Bệnh nhân viêm gan B mãn tính nào có thể được chữa khỏi trên lâm sàng?

Tất cả bệnh nhân viêm gan B mãn tính đều mong muốn đạt được hiệu quả điều trị thỏa đáng.
Bệnh nhân viêm gan B mãn tính nào có thể được chữa khỏi trên lâm sàng?

Đối với những bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc kháng virus, cách quan trọng nhất để đạt được kết quả điều trị khả quan là điều trị bằng thuốc kháng HBV. Vậy có điểm kết thúc cho việc điều trị bằng thuốc kháng vi-rút không? Hay phải uống thuốc suốt đời như một số bạn nói? Có thể chữa khỏi bệnh viêm gan siêu vi B mãn tính không? Đây là vấn đề mà tất cả bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính đều rất quan tâm và cũng là vấn đề được các bác sĩ lâm sàng rất quan tâm.

1. Mục tiêu của việc điều trị bằng thuốc kháng vi-rút cho bệnh nhân viêm gan B mãn tính là gì?

Ấn bản năm 2019 của Hướng dẫn Phòng ngừa và Điều trị Viêm gan B Mãn tính ở Việt Nam cung cấp ba mục đích cho việc điều trị bằng thuốc kháng vi-rút viêm gan B mãn tính:

- Người bệnh xơ gan phải điều trị suốt đời.

- Người bệnh chưa xơ gan: điều trị lâu dài, có thể xem xét ngưng điều trị trong các trường hợp sau đây:

+ VGVR B mạn với HBeAg dương tính: có thể ngưng điều trị sau khi đã điều trị thêm 12 tháng kể từ khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính và tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng) hoặc mất HBsAg

+ VGVR B mạn với HBeAg âm tính: có thể ngưng điều trị khi tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng và mất HBsAg

+ Nếu không thể đo tải lượng HBV DNA, có thể cân nhắc ngưng thuốc kháng vi rút khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngưng điều trị (bất kể tình trạng HBeAg)

+ HBcrAg âm tính.

- Chỉ ngưng điều trị khi người bệnh có điều kiện theo dõi định kỳ trong thời gian dài để đánh giá khả năng tái hoạt HBV sau khi ngưng thuốc. Giải thích và tư vấn cho người bệnh nguy cơ bùng phát VGVR B, bệnh gan mất bù và ung thư gan sau khi ngưng điều trị.

- Nói chung cccDNA còn sót lại (mẫu sao chép của virus viêm gan B) vẫn tồn tại.

Vậy có thể ngừng điều trị khi đạt được những điểm cuối này không? Nếu không thể ngừng điều trị thì khi nào có thể ngừng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút? 

2. Điểm cuối cùng của việc ngừng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút ở bệnh nhân viêm gan B mãn tính là gì?

Phiên bản 2022 của Hướng dẫn Phòng ngừa và Điều trị Viêm gan B Mãn tính của Trung Quốc chỉ ra rõ ràng các điểm cuối của việc điều trị bằng thuốc kháng virus cho bệnh nhân viêm gan B mãn tính.

(1) Bệnh nhân viêm gan B mãn tính: Nếu sử dụng phương pháp điều trị bằng thuốc kháng vi-rút interferon tác dụng kéo dài thì sẽ có một liệu trình điều trị cố định. Nếu điều trị có hiệu quả thì đợt điều trị là 48 tuần (1 năm), đợt điều trị có thể tùy theo nhu cầu của bệnh kéo dài nhưng không quá 96 tuần (2 năm).

(2) Bệnh nhân viêm gan B mãn tính dương tính với kháng nguyên e(HBeAg): Nếu đang sử dụng thuốc kháng vi-rút đường uống và bạn muốn ngừng dùng thuốc vì nhiều lý do khác nhau, nếu sau 1 năm điều trị: HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện, alanine aminotransferase (ALT) trở lại bình thường và chuyển đổi huyết thanh kháng nguyên e (kháng nguyên e biến mất, xuất hiện Anti HBeAb) và phương pháp điều trị củng cố không thay đổi trong ít nhất 3 năm (kiểm tra lại mỗi lần 6 tháng) và định lượng kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) < 100 IU/ml, bạn có thể thử ngừng thuốc nhưng phải theo dõi chặt chẽ, kéo dài thời gian điều trị có thể làm giảm tái phát. Nói cách khác, ngay cả khi đạt được tình trạng lý tưởng thì cũng phải mất ít nhất 4 năm sử dụng thuốc mới có thể dừng lại. Nhưng điều chúng ta cần chú ý hơn là câu sau “Kéo dài thời gian điều trị có thể làm giảm tái phát”. Điều này rất quan trọng, nó gợi ra hai vấn đề:

① Ngừng thuốc có thể tái phát, và sau khi tái phát sẽ có

② Tái phát có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, chẳng hạn như suy gan, mặc dù tỷ lệ này ở bệnh nhân tái phát không cao.

(3) Bệnh nhân viêm gan B mãn tính âm tính với kháng nguyên e (HBeAg âm tính): Nếu sử dụng thuốc kháng vi-rút đường uống, khuyến cáo rằng kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) biến mất và/hoặc anti-HBs xuất hiện và DNA HBV không thể phát hiện được , HBV DNA vẫn không phát hiện được sau 6 tháng điều trị, nếu xác nhận có thể ngừng thuốc để theo dõi. Trên thực tế, điểm cuối này còn có thể được hiểu là “chữa bệnh lâm sàng” hay “chữa bệnh chức năng”. Bởi vì trong điều kiện y tế hiện nay, vẫn chưa thể đạt được sự chữa khỏi hoàn toàn, nhưng trong những điều kiện nhất định, chúng ta có thể đạt được sự chữa khỏi lâm sàng.

3. Các phương pháp điều trị nhiễm virus viêm gan B mãn tính

Các phương pháp chữa khỏi bệnh viêm gan B mãn tính chủ yếu bao gồm chữa khỏi hoàn toàn (còn gọi là chữa khỏi hoàn toàn hoặc chữa khỏi bằng virus) và chữa khỏi bằng lâm sàng (còn gọi là chữa khỏi bằng chức năng).

(1) Chữa khỏi hoàn toàn: nghĩa là không thể phát hiện được kháng nguyên bề mặt viêm gan B trong huyết thanh, DNA HBV trong gan và huyết thanh được loại bỏ (bao gồm các đoạn gen cccDNA trong gan và HBV DNA được tích hợp vào bộ gen của con người), và các kháng thể lõi viêm gan B trong huyết thanh vẫn dương tính, với hoặc không xuất hiện kháng thể bề mặt viêm gan B (kháng thể bảo vệ). Với trình độ kỹ thuật hiện nay, không thể chữa khỏi bệnh hoàn toàn bởi vì “nguồn gốc” nhân lên của virus viêm gan B, gọi là cccDNA, vẫn tiếp tục tồn tại trong nhân tế bào gan. loại bỏ nó Hãy loại bỏ "gốc" này. Hiện tại, các đoạn gen HBV DNA được tích hợp vào bộ gen của con người không thể loại bỏ một cách hiệu quả.

(2) Chữa bệnh lâm sàng: Còn gọi là chữa bệnh chức năng, có nghĩa là sau khi hoàn thành một đợt điều trị hạn chế, kháng nguyên bề mặt viêm gan B trong huyết thanh và DNA HBV tiếp tục không được phát hiện, kháng nguyên e viêm gan B chuyển sang âm tính, có hoặc không có kháng nguyên bề mặt viêm gan B chuyển đổi huyết thanh (xuất hiện Kháng thể bề mặt), cccDNA còn sót lại, tình trạng viêm gan thuyên giảm và mô bệnh học gan được cải thiện, tỷ lệ mắc bệnh gan giai đoạn cuối giảm đáng kể.

4. Tại sao khả năng miễn dịch của chúng ta rất quan trọng?

Viêm gan B lây truyền từ mẹ sang con và trẻ sơ sinh nhiễm virus viêm gan B trước 1 tuổi thường trở thành nhiễm virus viêm gan B mạn tính với xác suất khoảng 90%; trong khi chỉ có khoảng 5% người lớn nhiễm virus viêm gan B sẽ chuyển thành viêm gan mạn tính. bệnh nhân B. Tại sao lại có sự khác biệt lớn như vậy? Điều này là do chức năng của hệ thống miễn dịch của chúng ta, mà theo thuật ngữ thông thường của mọi người là chức năng "sức đề kháng". Khi chúng ta còn là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, hệ thống miễn dịch chưa được phát triển đầy đủ, lúc này hầu hết mọi người hầu như không thể loại bỏ được virus viêm gan B. Vì vậy, những người nhiễm bệnh này sẽ bị nhiễm virus viêm gan B dai dẳng, tức là viêm gan mãn tính. Nhiễm virus B, được biểu hiện dưới dạng kháng nguyên bề mặt viêm gan B dai dẳng. Dương tính trong hơn 6 tháng.

Nhiều người bạn trưởng thành bị nhiễm virus viêm gan B mãn tính sẽ hỏi, chúng ta đều là người lớn và hệ thống miễn dịch của chúng ta đã phát triển đầy đủ, tại sao chúng ta vẫn bị nhiễm virus viêm gan B mãn tính? Tại sao nó không thể được chữa khỏi? Điều này là do khả năng miễn dịch của một số người đối với virus viêm gan B là bất thường và thấp. Vậy tại sao nó lại không bình thường? Nguyên nhân là do tác dụng ức chế miễn dịch của virus viêm gan B. Trong quá trình lây nhiễm của virus viêm gan B, một số thành phần của virus viêm gan B, đặc biệt là kháng nguyên bề mặt viêm gan B và kháng nguyên e, ức chế rất nhiều khả năng miễn dịch của cơ thể để loại bỏ virus viêm gan B, đặc biệt là kháng nguyên bề mặt viêm gan B, cuối cùng nhiễm virus HBV dẫn đến viêm gan mãn tính. . Hệ thống không thể làm gì để loại bỏ vi-rút viêm gan B.

Bệnh nhân nào dễ khỏi bệnh trên lâm sàng? Đó phải là những người có kháng nguyên bề mặt (HBsAg) và kháng nguyên e (HBeAg dương tính thấp) viêm gan B. Cùng với các loại thuốc điều hòa miễn dịch thì rất có thể đạt được hiệu quả chữa khỏi bệnh lâm sàng.

5. Kháng nguyên bề mặt viêm gan B thấp đến mức nào? Có thể theo đuổi phương pháp điều trị lâm sàng

Vậy kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) có thể thấp đến mức nào để theo đuổi phương pháp điều trị lâm sàng? Phác đồ điều trị nào có khả năng khỏi bệnh cao? Một loạt các nghiên cứu hiện nay đã trả lời câu hỏi này.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sau khi điều trị bằng thuốc kháng HBV đường uống trong thời gian dài, trình tự (trình tự: khi thuốc kháng vi-rút đường uống đạt được tác dụng nhất định thì chuyển sang dùng thuốc khác để tiếp tục điều trị) là interferon tác dụng kéo dài và kháng nguyên e trở nên âm tính trước khi điều trị và viêm gan B Đối với bệnh nhân có kháng nguyên bề mặt (HBsAg) <1500 IU/ml, tỷ lệ chuyển đổi âm tính kháng nguyên bề mặt viêm gan B cao hơn ở thời điểm 48 tuần (1 năm), đạt 22,2%-26,5%; trong khi đối với bệnh nhân viêm gan B bề mặt kháng nguyên ≥1500 IU/ml, tỷ lệ chuyển đổi âm tính kháng nguyên bề mặt viêm gan B cao hơn. Trong quá trình điều trị bằng interferon hiệu quả, tỷ lệ chuyển đổi âm tính kháng nguyên bề mặt viêm gan B thấp, chỉ 1,6% -3,8%.

Ngoài ra, bệnh nhân có HBsAg < 200 IU/ml ở tuần thứ 12 hoặc 24 điều trị có nhiều khả năng âm tính với kháng nguyên bề mặt viêm gan B nhất, với tỷ lệ đạt 48,9%-77,8%. Ngược lại, bệnh nhân có kháng nguyên bề mặt viêm gan B ≥ 1500 IU/ml sau 12 tuần hoặc kháng nguyên bề mặt viêm gan B ≥ 200 IU/ml sau 24 tuần khó đạt được chuyển đổi âm tính kháng nguyên bề mặt viêm gan B, chỉ với 0-1,7%. Vì vậy, những bệnh nhân này nên ngừng điều trị lâu dài để điều trị bằng interferon hiệu quả.

Khi bệnh nhân có nồng độ kháng nguyên bề mặt viêm gan B ban đầu <1500 IU/ml được điều trị bằng liệu pháp kết hợp interferon tác dụng kéo dài và dựa trên interleukin-2, tỷ lệ chuyển đổi âm tính kháng nguyên bề mặt viêm gan B cao tới 27,3%.

Thấy vậy, một số bạn bè bệnh nhân cho biết, có cần thiết phải yêu cầu nồng độ kháng nguyên bề mặt viêm gan B <1500 IU/ml không? Nếu kháng nguyên bề mặt viêm gan B cao hơn có được không? Trên thực tế, điều đó là có thể, một số nghiên cứu đã trả lời câu hỏi này:

Nghiên cứu Anchor chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đường uống có nồng độ HBsAg thấp (<3000IU/ml) và so sánh liệu pháp phối hợp tuần tự với đơn trị liệu bằng entecavir (tỷ lệ chuyển đổi HBsAg âm tính có hoặc không xuất hiện HBsAb) sử dụng 96 tuần Interferon tác dụng kéo dài ngoại vi có thể làm tăng đáng kể tình trạng viêm gan B tỷ lệ chuyển đổi âm tính kháng nguyên bề mặt, có thể đạt 21,21% -27,78% và tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh kháng nguyên bề mặt viêm gan B (nghĩa là kháng nguyên bề mặt viêm gan B biến mất và xuất hiện kháng thể bề mặt "Anti HBsAb"), có thể đạt 19,44% -21,21%.

Một số bạn bè muốn hỏi, với nồng độ HBsAg cao hơn thì sao? Điều này cũng có thể được phải không? Một số nghiên cứu cũng đưa ra câu trả lời:

Nghiên cứu PYRAMID bao gồm những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đường uống trong hơn 6 tháng và có kháng nguyên bề mặt viêm gan B <5000 IU/mL, kháng nguyên e viêm gan B <100 IU/mL và HBV DNA <1000 bản sao/mL kết hợp với liệu pháp interferon tác dụng kéo dài trong 24 tuần. Đối với bệnh nhân có kháng nguyên bề mặt viêm gan B < 200 IU/mL, tỷ lệ thanh thải kháng nguyên bề mặt viêm gan B ở tuần 48 và 72 tuần lần lượt là 20,6% và 56,5%. kháng nguyên bề mặt <1500 IU/mL, tỷ lệ thanh thải kháng nguyên bề mặt viêm gan B ở tuần thứ 72 có thể cao tới 57,1%.

Vì kháng nguyên bề mặt viêm gan B cao hơn là được, nhưng ngược lại, hiệu quả điều trị sẽ tốt hơn nếu kháng nguyên bề mặt viêm gan B thấp hơn? Tỷ lệ khỏi bệnh có cao hơn không? Đây thực sự là trường hợp:

Nghiên cứu ICURE bao gồm những bệnh nhân có nồng độ kháng nguyên bề mặt viêm gan B thấp (<1000 IU/ml) và kháng nguyên e viêm gan B âm tính được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đường uống. sự chữa bệnh.

Ngay cả đối với những người mang mầm bệnh không hoạt động có kháng nguyên bề mặt viêm gan B ban đầu <1000 IU/ml (bệnh nhân có bộ ba dương tính nhỏ trong giai đoạn kiểm soát miễn dịch), sau 96 tuần chỉ điều trị bằng interferon tác dụng kéo dài hoặc kết hợp với adefovir Dipivoxil, 44,7% bệnh nhân có thể đạt được kết quả này. Kháng nguyên bề mặt viêm gan B trở nên âm tính. Đối với những bệnh nhân ban đầu nhận được interferon tác dụng kéo dài, liệu đáp ứng của kháng nguyên bề mặt viêm gan B <1500 IU/ml và HBV DNA <105 bản sao/ml đạt được sau 24 tuần điều trị hay không có thể hướng dẫn điều trị tiếp theo và cải thiện lợi ích lâm sàng.

Ngoài những nghiên cứu trên, còn có nhiều loại thuốc mới điều trị viêm gan B mạn tính đang được phát triển như:

REP2139/Rep2165 kết hợp interferon tác dụng kéo dài và tenofovir để điều trị viêm gan B mãn tính. Khi kết thúc điều trị, tỷ lệ khỏi bệnh trên lâm sàng và tỷ lệ dương tính với kháng thể bề mặt viêm gan B là 60%. Đây là niềm hy vọng mới, có lẽ chúng sẽ được đưa vào ứng dụng lâm sàng trong thời gian tới.

Trên đây là câu trả lời mà bệnh nhân có thể theo đuổi phương pháp chữa trị lâm sàng. Những người bạn cẩn thận đã phát hiện ra rằng các nghiên cứu trên đều là phương pháp điều trị tuần tự và/hoặc phương pháp điều trị kết hợp. Đầu tiên, dùng thuốc kháng vi-rút đường uống, sau đó chuyển sang hoặc kết hợp với thuốc tác dụng kéo dài. interferon. , đều là phương pháp điều trị dựa trên interferon tác dụng kéo dài.

6. Tại sao nó dựa trên interferon tác dụng kéo dài? Việc điều trị có hiệu quả không?

Bệnh nhân có kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAG) thấp và kháng nguyên e (HBeAg âm tính) nên được điều trị theo cách nào? 

Khi bắt đầu điều trị, kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và kháng nguyên e (HBeAg) viêm gan B thường rất cao, lúc này virus viêm gan B có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh mẽ trên cơ thể, trước tiên chúng ta phải tìm cách giảm thiểu sự ức chế miễn dịch này để việc điều trị có thể đạt được hiệu quả điều trị. hiệu quả mong muốn. Vậy làm thế nào để giảm bớt nó?

Chúng tôi đã đề cập rằng kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và kháng nguyên e (HBeAg) viêm gan B là thủ phạm chính gây ức chế miễn dịch, hạ thấp chúng có thể giải quyết được vấn đề! Vì vậy, thuốc kháng vi-rút đường uống được sử dụng để giảm dần kháng nguyên bề mặt (HBsAg) viêm gan B và kháng nguyên e (HBeAg) viêm gan B.

Khi kháng nguyên bề mặt viêm gan B và kháng nguyên e viêm gan B giảm đến một mức độ nhất định, chúng ta sẽ sử dụng chất điều hòa miễn dịch, khả năng khỏi bệnh sẽ cao hơn, vậy ai sẽ điều hòa khả năng miễn dịch? Interferon tác dụng kéo dài! Ngoài tác dụng kháng vi-rút trực tiếp, nó còn có tác dụng điều hòa miễn dịch, tác dụng này rất quan trọng và cũng là chìa khóa để chữa bệnh lâm sàng.

 


Có thể bạn quan tâm