Dinh dưỡng | Bệnh nhân xơ gan: đánh giá toàn diện và chăm sóc khoa học

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do xơ gan là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng.
Dinh dưỡng | Bệnh nhân xơ gan: đánh giá toàn diện và chăm sóc khoa học

Hiện nay, chưa có phương pháp điều trị hiệu quả nào có thể đảo ngược tình trạng xơ gan nên trọng tâm điều trị chủ yếu là theo dõi và quản lý các biến chứng liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và đánh giá xem bệnh nhân xơ gan mất bù có phù hợp với các lựa chọn điều trị như ghép gan hay không.

Suy dinh dưỡng là một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và mặc dù nó rất quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân nhưng nó thường bị bỏ sót ở bệnh nhân xơ gan do sự phức tạp của việc đánh giá dinh dưỡng do ứ nước và/hoặc béo phì. Ngày càng có sự nhấn mạnh vào việc cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân xơ gan với sự cộng tác của các chuyên gia dinh dưỡng để cải thiện kết quả của bệnh nhân. Tôi sẽ chia sẻ nghiên cứu lâm sàng về phương pháp sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân xơ gan, phương pháp chẩn đoán suy dinh dưỡng và phương pháp điều trị dinh dưỡng cho các tình huống cụ thể để bác sĩ lâm sàng tham khảo.

Xơ gan là một căn bệnh rất phổ biến trên toàn cầu, với 1,03 triệu người chết vì xơ gan mỗi năm. Xơ gan là một căn bệnh lâu dài liên quan đến suy dinh dưỡng, thiểu cơ và suy nhược. Suy dinh dưỡng ở nhóm dân số này là kết quả của sự tương tác của nhiều yếu tố, bao gồm thay đổi trao đổi chất, chế độ ăn uống không đủ chất, tăng nhu cầu năng lượng do tăng chuyển hóa và viêm hệ thống, cũng như thiếu hụt vi chất dinh dưỡng.

➤ Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng, thiểu cơ đến xơ gan

Suy dinh dưỡng được định nghĩa là lượng ăn vào không đủ, mất cân bằng hoặc thay đổi việc sử dụng chất dinh dưỡng. Tỷ lệ suy dinh dưỡng khác nhau tùy thuộc vào phương pháp đánh giá, nguyên nhân bệnh và giai đoạn bệnh nhân. Xơ gan mất bù (Child-Pugh B-C) ​​​​có tỷ lệ mắc cao (40%-70%) và thường kèm theo các biến chứng liên quan đến bệnh lý, chẳng hạn như bệnh não gan (HE), cổ trướng, giãn tĩnh mạch thực quản. Trong giai đoạn còn bù hoặc không có triệu chứng (Child-Pugh A), tỷ lệ lưu hành thay đổi từ 10% đến 40%.

Sarcopenia là một khía cạnh khác của suy dinh dưỡng liên quan đến việc mất khối lượng cơ bắp, sức mạnh và giảm chức năng cơ thể. Tình trạng này dẫn đến tình trạng suy nhược, được biểu hiện bằng việc giảm dự trữ sinh lý và tăng các yếu tố căng thẳng.

Bất kể chức năng gan, tình trạng thiểu cơ đã được chứng minh là một yếu tố dự báo quan trọng về các biến chứng trước và sau ghép gan, bao gồm nguy cơ nhiễm trùng, HE cao hơn, thời gian nằm viện lâu hơn, chất lượng cuộc sống kém và khả năng sống sót. Mối tương quan giữa khối lượng cơ và chức năng gan đã thúc đẩy việc xem xét tình trạng thiểu cơ như một sự bổ sung cho điểm MELD. Sự hiện diện của tình trạng thiểu cơ ở bệnh nhân tương đương với việc tăng 10 điểm trong điểm MELD. Do đó, việc ưu tiên những bệnh nhân này và thực hiện quản lý dinh dưỡng trước khi ghép là rất quan trọng để cải thiện kết quả của bệnh nhân sau ghép.

➤ Sàng lọc tình trạng suy dinh dưỡng

Theo tiêu chí của Sáng kiến ​​Suy dinh dưỡng Toàn cầu, chẩn đoán đòi hỏi sự kết hợp giữa nguyên nhân và đặc điểm của bệnh nhân. Đánh giá sàng lọc dinh dưỡng nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện. Các công cụ được sử dụng phải dễ áp ​​dụng, có thể lặp lại và có khả năng theo dõi các thay đổi theo thời gian. Đối với bệnh nhân xơ gan, các công cụ sàng lọc đã được xác nhận bao gồm Đánh giá Toàn cầu của Bệnh viện Royal Free Hospital (RFH-GA) và Công cụ Ưu tiên Dinh dưỡng RFH (RFH-NPT).

(1)RFH-GA

Công cụ này đánh giá nguy cơ tử vong ở các giai đoạn suy dinh dưỡng nhẹ/trung bình/nặng. Nó kết hợp các biến chủ quan và khách quan để đánh giá, bao gồm đo chỉ số khối cơ thể, đo trọng lượng khô thô, đo chu vi cơ giữa cánh tay và các chỉ số khác, sau đó sử dụng phương pháp thành phần bán cấu trúc để tính toán lượng ăn vào chi tiết. RFH-GA thể hiện khả năng tái tạo tốt giữa người quan sát và người quan sát.

(2) RFH-NPT

Hiện nay đã có sự đồng thuận quốc tế rằng công cụ này nên được áp dụng rộng rãi do tính phù hợp lâm sàng của nó với mức độ nghiêm trọng của bệnh và ứng dụng hiệu quả của nó. Công cụ sàng lọc chỉ mất chưa đầy 3 phút để hoàn thành và phù hợp với những người không chuyên.

Quá trình này bao gồm ba bước chính:

(1) Bệnh nhân bị viêm gan do rượu hoặc những người được nuôi ăn bằng ống là những người có nguy cơ cao và không cần đánh giá thêm;

(2) Đánh giá xem có hiện tượng ứ nước ở những người không bị viêm gan do rượu và không được nuôi ăn bằng ống để xác định tác động của việc giữ nước đối với lượng thức ăn ăn vào và giảm cân;

(3) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (BMI, giảm cân ngoài kế hoạch, khẩu phần ăn hàng ngày) ở những người không bị ứ nước.

Bệnh nhân được phân loại dựa trên điểm số là nguy cơ thấp (điểm 0), nguy cơ trung bình (điểm 1) hoặc nguy cơ cao (điểm từ 2 đến 7).

➤ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

(1) Nhân trắc học

Ngoài cân nặng và chiều cao, các phép đo nhân trắc học được sử dụng phổ biến nhất là chu vi cơ cánh tay trên (MAC) và độ dày mỡ dưới da (TSF) sử dụng các phép tính MAC và TSF đo được. CAMA nam: [MAC cm-(π×PCT cm)]2/4π-10; cAMA nữ: [MAC cm-(π×PCT cm)]2/4π-6,5. Phép đo cAMA dưới phân vị thứ 5 cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng do khối lượng cơ thấp. Tuy nhiên, những phép đo này có những hạn chế ở những bệnh nhân bị ứ dịch và do đó, nên sử dụng chúng trong giai đoạn đầu của bệnh.

(2) Phương pháp chẩn đoán hình ảnh

• CT: Chụp cắt lớp được thực hiện ở mức thắt lưng L3 và sử dụng phần mềm chuyên dụng để khoanh vùng mô dựa trên ngưỡng đơn vị Hounsfield. Các cơ trong vùng L3 bao gồm cơ thắt lưng chính, cơ chỉnh lưu cột sống, cơ tứ giác thắt lưng, cơ ngang bụng, cơ xiên bên và cơ chéo giữa, và cơ bụng thẳng. Diện tích mặt cắt ngang (cm2) được tính toán tự động bằng cách tính tổng các pixel mô và nhân với diện tích bề mặt pixel. Diện tích mặt cắt ngang của mô mỡ và cơ được điều chỉnh theo chiều cao để tính chỉ số cơ xương L3 (L3 SMI). Trong những năm gần đây, các ngưỡng cụ thể đã được phát triển cho bệnh xơ gan. Hiện tại, nên sử dụng ngưỡng được thiết lập theo sự đồng thuận của chuyên gia Bắc Mỹ: L3 SMI < 39 cm2/m2 đối với nữ và L3 SMI < 50 cm2/m2 đối với nam. Ưu điểm của phương pháp này là độ chính xác chẩn đoán được duy trì ngay cả khi có cổ trướng.

• MRI: Phương pháp này sử dụng hình ảnh ở cấp độ thân đốt sống L3 để phác thảo vùng được biểu thị bằng pixel, sau đó được chuyển đổi thành vùng (cm2). Tương tự như chụp CT, MRI không bị ảnh hưởng bởi cổ trướng và có thể giúp định lượng lượng mỡ trong gan.

• Đo mật độ xương còn được gọi là hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA): Phương pháp này có thể đánh giá khối lượng mỡ và mật độ xương. Sử dụng những dữ liệu này, khối lượng cơ ở chi trên và chi dưới được tính toán để loại bỏ ảnh hưởng của cổ trướng. Giá trị hai độ lệch chuẩn dưới giá trị trung bình cho thấy sự mất khối lượng cơ. Ưu điểm của phương pháp này là đánh giá mật độ xương và giúp điều chỉnh kế hoạch ăn kiêng nếu phát hiện bệnh loãng xương.

(3) Các phương pháp khác

• Phân tích trở kháng điện sinh học: Phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) là phương pháp phổ biến để đánh giá thành phần cơ thể. Nó hoạt động bằng cách đo điện trở của mô cơ thể đối với dòng điện xoay chiều. Tuy nhiên, các phương trình được sử dụng trong phương pháp này được lấy từ các quần thể khỏe mạnh và có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng giữ nước.

• Phân tích vectơ trở kháng điện sinh học: Phương pháp phân tích này được thiết kế để nâng cao khả năng chẩn đoán của trở kháng điện thông thường. Nó sử dụng dữ liệu trực tiếp từ BIA và được chuẩn hóa theo chiều cao của bệnh nhân.

• Góc pha (PA): Góc pha được lấy từ các phép đo trở kháng điện sinh học và phụ thuộc vào đặc tính dẫn điện của cơ thể, cụ thể là điện trở và điện kháng. Biện pháp này phản ánh tính toàn vẹn của màng tế bào và khả năng chống lại dòng điện trở của nó. Mức PA thấp có liên quan đến tình trạng viêm và mất mô cơ và mỡ. Ở bệnh nhân xơ gan, PA ≤ 4,9 có tiên lượng xấu hơn.

• Động lực kế: Động lực kế là phương pháp đánh giá chức năng cơ bằng cách đo độ bám bằng lực kế động, thường là lực kế cầm tay. Lực cầm nắm yếu có liên quan đến những hạn chế về chức năng, giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong.

Chỉ số tình trạng suy yếu của gan (LFI): Tình trạng suy yếu được đánh giá bằng cách sử dụng Chỉ số tình trạng suy yếu của gan (LFI). Chỉ số này tính đến các hạng mục đánh giá sau: (1) Độ bám: trung bình của ba phép đo được thực hiện trên tay thuận của đối tượng sử dụng động lực kế cầm tay được xem xét (2) Nâng ghế theo thời gian: hoàn thành năm chuyển động nâng ghế Đo bằng; số giây cần thiết, với hai tay của đối tượng khoanh trước ngực]; và (3) Kiểm tra thăng bằng: bằng cách đếm vị trí của đối tượng trong ba tư thế (đứng hai chân cạnh nhau, đứng nửa chuỗi và đứng nghiêm túc) Số giây bạn có thể duy trì thăng bằng, tối đa 10 giây ở mỗi vị trí. Công thức là: (-0,330 × độ bám được điều chỉnh theo giới tính) + (-2,529 × ghế nâng lên mỗi giây) + (-0,040 × thời gian cân bằng) + 6. Tình trạng yếu đuối được coi là hiện diện khi bệnh nhân đạt điểm >4,5.

➤ Can thiệp dinh dưỡng

(1) Năng lượng

Đối với những bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng, mức năng lượng khuyến nghị là 30 đến 35 kcal/kg mỗi ngày, trong khi những bệnh nhân suy dinh dưỡng có thể cần 35 đến 40 kcal/kg mỗi ngày. Ở những bệnh nhân nguy kịch, phương pháp ưa thích để xác định mức tiêu hao năng lượng là đo nhiệt lượng gián tiếp. Khi không thể đo lường được, lượng tiêu thụ tối thiểu được khuyến nghị là 35kcal/kg mỗi ngày. Khi tính toán nhu cầu dinh dưỡng, đối với những bệnh nhân không bị tích nước, trọng lượng cơ thể hiện tại sẽ được sử dụng. Tuy nhiên, khi có cổ trướng hoặc phù nề, trọng lượng cơ thể khô sẽ được xem xét.

(2) Chất dinh dưỡng

• Chất đạm: Bằng chứng hiện tại cho thấy lượng chất đạm không cần phải hạn chế ngay cả khi có HE. Lượng protein tiêu thụ là 1,0 đến 1,5 g/kg mỗi ngày. Lượng khuyến cáo là 1,0 đến 1,2 g/kg mỗi ngày đối với suy dinh dưỡng nhẹ, 1,3 đến 1,4 g/kg mỗi ngày đối với suy dinh dưỡng vừa phải và 1,5 g/kg mỗi ngày đối với suy dinh dưỡng nặng. Để tăng khả năng dung nạp, khuyến cáo nên lấy từ 60% đến 70% protein từ protein thực vật.

• Carbohydrate và lipid: Về mặt khuyến nghị về carbohydrate, chúng nên chiếm từ 45% đến 65% lượng calo tiêu thụ hàng ngày. Có ý kiến ​​cho rằng lượng calo còn lại được cung cấp bởi lipid.

(3) Vi chất dinh dưỡng

• Natri: Kiểm soát lượng natri đưa vào là rất quan trọng ở những bệnh nhân bị cổ trướng hoặc phù nề. Hạn chế lượng natri tiêu thụ ở mức 2.000 đến 2.600 miligam mỗi ngày, tương đương với 5,0 đến 6,5 gam natri clorua (NaCl) mỗi ngày. Tuy nhiên, những hạn chế quá nghiêm ngặt không được khuyến khích vì chế độ ăn này không ngon, có thể dẫn đến giảm lượng calo và protein, đồng thời làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng. Giảm lượng natri nạp vào có thể làm giảm khả năng giữ nước từ 10% đến 20%. Hạn chế thực phẩm có hàm lượng natri cao là điều cần thiết để quản lý hiệu quả.

• Kẽm: Thiếu kẽm ở bệnh nhân xơ gan có liên quan đến sự phát triển của HE vì kẽm đóng vai trò giải độc amoniac trong chu trình urê. Ngoài ra, lượng kẽm không đủ có liên quan đến phản ứng miễn dịch yếu đối với nhiễm trùng do vi khuẩn và nhiễm trùng huyết.

• Vitamin D: Nồng độ vitamin D trong huyết thanh giảm khi bệnh tiến triển và nồng độ dưới 20 ng/ml có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan, bệnh mất bù và tử vong. Do đó, nên theo dõi thường xuyên nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong huyết thanh. Trong trường hợp thiếu hụt cần bổ sung để đạt nồng độ trên 30 ng/ml. Liều khuyến cáo là 600 đến 4.000 đơn vị vitamin D3 quốc tế mỗi ngày.

• Khác: Axit amin chuỗi nhánh (BCAA) có tác dụng nhất định trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng và kiểm soát các biến chứng liên quan. Liều lượng khuyến nghị chung của BCAA nằm trong khoảng từ 0,15 đến 0,25 gam cho mỗi kg trọng lượng cơ thể, tương đương với 8 đến 20 gam mỗi ngày.

➤ Xenlulo

Vì chất xơ có tác động tích cực đến hệ vi khuẩn đường ruột và nhu động của đường tiêu hóa nên nên tiêu thụ 25 đến 45 gram chất xơ mỗi ngày.

➤ Chất lỏng

Trong trường hợp hạ natri máu nặng với nồng độ natri dưới 125 mmol/L, lượng chất lỏng nên được giới hạn ở mức 800 đến 1000 ml/ngày.

➤ Tập thể dục

Hoạt động thể chất là một thành phần quan trọng của quản lý dinh dưỡng. Tuy nhiên, những phát hiện này chỉ được quan sát thấy ở một nhóm bệnh nhân hạn chế và chỉ trong khi tập thể dục; tác dụng trở lại bình thường sau khi kết thúc tập luyện và không dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hiện nay, các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tập thể dục có thể làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Hướng dẫn tập thể dục cho người bị xơ gan bao gồm các buổi tập aerobic và sức bền kéo dài 30 đến 60 phút ít nhất ba lần mỗi tuần. Đối với những người yếu đuối mắc bệnh nhược cơ, hãy ưu tiên rèn luyện khả năng giữ thăng bằng và tính linh hoạt, tập trung vào việc tăng cường cơ bắp về tư thế và tăng phạm vi chuyển động, sau đó là rèn luyện thể dục nhịp điệu và sức bền.

Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ bị suy dinh dưỡng và những bệnh nhân này cần được đánh giá, chẩn đoán, can thiệp và theo dõi dinh dưỡng đầy đủ và kịp thời. Quản lý chế độ ăn uống cho bệnh xơ gan rất phức tạp và có thể cần một cách tiếp cận đa hướng để giải quyết tình trạng suy dinh dưỡng protein-năng lượng, lãng phí cơ, giữ nước và các vấn đề khác. Dữ liệu hạn chế hiện nay ủng hộ rằng những bệnh nhân xơ gan được can thiệp dinh dưỡng giàu năng lượng, protein cao và carbohydrate cao và tăng tần suất bữa ăn có thể cải thiện kết quả. Cần giảm thiểu những hạn chế về chế độ ăn uống không cần thiết ở những bệnh nhân này.

Nguồn: Mendez-Guerrero O, Carranza-Carrasco A, Chi-Cervera L A, et al. Optimizing nutrition in hepatic cirrhosis: A comprehensive assessment and care  approach[J]. World J Gastroenterol, 2024, 30(10): 1313-1328.


Có thể bạn quan tâm