Hướng dẫn thực hành lâm sàng 2023: Cách điều trị bệnh nhân xơ gan bằng chế độ ăn uống!

Hầu hết bệnh nhân xơ gan đều bị suy dinh dưỡng ở mức độ nhất định, chủ yếu là suy dinh dưỡng protein-calo.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng 2023: Cách điều trị bệnh nhân xơ gan bằng chế độ ăn uống!

Đồng thời, bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có thể dẫn đến các biến chứng như tắc nghẽn và phù nề đường tiêu hóa, cổ trướng, vi khuẩn đường ruột phát triển quá mức, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng thứ phát… Các yếu tố trên làm giảm khả năng hấp thụ và hấp thu chất dinh dưỡng quá mức. Gây ra rối loạn vì vậy, hỗ trợ dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong điều trị xơ gan.

Hỗ trợ dinh dưỡng

Bệnh nhân xơ gan thường kèm theo những bất thường trong chuyển hóa vật chất và năng lượng, thường biểu hiện ở trạng thái tăng chuyển hóa. Kết quả nghiên cứu cắt ngang về tình trạng trao đổi chất của bệnh nhân xơ gan cho thấy một số bệnh nhân xơ gan có biểu hiện tăng chuyển hóa và khoảng 41% bệnh nhân xơ gan tăng chuyển hóa có mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi (REE) lớn hơn 30%. cao hơn giá trị dự đoán [15] . Vì vậy, khái niệm cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng nhiều calo cho bệnh nhân xơ gan ngày càng được các học giả công nhận. Một nghiên cứu sử dụng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp để đánh giá chuyển hóa năng lượng ở bệnh nhân xơ gan, kết quả cho thấy so với nhóm đối chứng khỏe mạnh, REE ở bệnh nhân xơ gan tăng ở các mức độ khác nhau, tổng năng lượng tiêu thụ của hầu hết bệnh nhân mỗi ngày là từ 28 đến 38, giữa kcal. /kg [16] .

Trong những năm gần đây, các hiệp hội dinh dưỡng và gan mật quốc tế lớn đã ban hành các hướng dẫn dinh dưỡng cho bệnh gan, bao gồm Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2021, Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Châu Âu (EASL) và Hiệp hội quốc tế về bệnh não gan và chuyển hóa nitơ đồng thuận năm 2020. đều chỉ ra rằng: đối với những bệnh nhân bị xơ gan, đặc biệt là những bệnh nhân kết hợp với bệnh não gan, lượng năng lượng mục tiêu hàng ngày không được dưới 35 kcal/kg [16-18 ] . Hướng dẫn của Hiệp hội Dinh dưỡng Đường ruột và Đường tĩnh mạch Châu Âu (ESPEN) năm 2020 [19] cũng cập nhật mục tiêu năng lượng nạp vào: khuyến nghị mục tiêu năng lượng nạp vào hàng ngày là 30 đến 35 kcal/kg và đối với chất béo không cồn ở bệnh nhân béo phì. với bệnh gan (NAFLD), tổng năng lượng tiêu thụ hàng ngày được khuyến nghị có thể giảm xuống còn 25 kcal/kg. Hơn nữa, tổng tiêu hao năng lượng hàng ngày ở bệnh nhân xơ gan được đo là khoảng 130% giá trị REE. Trong thực hành lâm sàng, ước tính công thức hoặc phép đo nhiệt lượng gián tiếp có thể được sử dụng để đo giá trị REE và năng lượng được cung cấp theo tỷ lệ 1,3 lần REE.

Bệnh nhân xơ gan thường ở trạng thái trao đổi chất cao, nên tiêu thụ đủ carbohydrate trong bữa ăn để dự trữ đầy đủ glycogen trong cơ thể, tiết kiệm protein, bảo vệ và cải thiện chức năng gan, có lợi cho việc phục hồi gan và điều chỉnh chức năng gan kém. Có thể gây hạ đường huyết. Carbohydrate thường là nguồn năng lượng chính của cơ thể và lượng calo cung cấp phải chiếm 45% đến 75% tổng lượng calo tiêu thụ hàng ngày, trong đó năng lượng được cung cấp bởi carbohydrate đơn giản (bao gồm monosacarit và disacarit) nên chiếm 10% ~15 %, ngoài việc bổ sung 25-45 g chất xơ mỗi ngày [20] . Tuy nhiên, một số bệnh nhân xơ gan thường kèm theo tình trạng kháng insulin, tăng đường huyết và dung nạp glucose bất thường, những bệnh nhân này thường không thể sử dụng hết glucose làm năng lượng. Tỷ lệ cơ thể ketone trong máu động mạch (AKBR) phản ánh chính xác tình trạng oxy hóa khử của chuỗi hô hấp oxy hóa NADH trong ty thể của tế bào gan và là một chỉ số đơn giản và nhạy cảm để đánh giá chức năng của ty thể và chuyển hóa năng lượng của gan [21 ] . Khi AKBR> 0,7, chức năng ty thể của gan là bình thường và cơ thể chủ yếu dựa vào glucose oxy hóa để tạo ra năng lượng. Lúc này, có thể áp dụng chế độ ăn nhiều năng lượng, khi AKBR nằm trong khoảng 0,4 đến 0,7, chức năng của ty thể bị tắc nghẽn và Cơ thể chủ yếu dựa vào quá trình oxy hóa axit béo để lấy năng lượng, lúc này hạn chế ăn carbohydrate làm tăng tỷ lệ chất béo trong tổng năng lượng nạp vào.

Chất béo là một nguồn năng lượng quan trọng khác cho bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ cung cấp năng lượng hàng ngày của chất béo ít nhất là 20% đến 30%, trong đó lượng calo do axit béo bão hòa cung cấp không được vượt quá 10% tổng năng lượng [11 ] . Các nghiên cứu trước đây cho thấy, khi chức năng gan suy giảm, tỷ lệ cung cấp năng lượng từ carbohydrate tiếp tục giảm và chất năng lượng chính của cơ thể chuyển dần từ carbohydrate sang chất béo. cao hơn đáng kể so với bệnh nhân Child-Pugh loại B/C. Bệnh nhân Pugh loại A [22] . Vì vậy, đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn sử dụng đường, cơ thể chủ yếu cung cấp năng lượng thông qua chất béo, cần tăng cường hấp thụ chất béo để đảm bảo cung cấp năng lượng cho cơ thể. NAFLD thường phổ biến hơn ở những người mắc hội chứng chuyển hóa và những bệnh nhân này thường có chuyển hóa glucose và lipid bất thường. Chế độ ăn Địa Trung Hải (MD) hiện được coi là kế hoạch ăn kiêng phù hợp nhất cho bệnh nhân NAFLD. Mô hình chế độ ăn Địa Trung Hải là chế độ ăn dựa trên thực vật, đặc trưng bởi chế độ ăn nhiều chất xơ, tỷ lệ cao axit béo không bão hòa đơn (MUFA) và tỷ lệ thích hợp axit béo không bão hòa đa (PUFA). MUFA và tỷ lệ PUFA thích hợp (PUFA ω-3, ω-6) , hạn chế hấp thụ axit béo bão hòa. Trong chế độ ăn Địa Trung Hải, tỷ lệ cung cấp năng lượng từ chất béo có thể đạt tới 35% -40%, nhưng tỷ lệ cung cấp năng lượng từ axit béo bão hòa lại dưới 10% [23] . Một số lượng lớn kết quả thử nghiệm lâm sàng cho thấy chế độ ăn Địa Trung Hải có thể cải thiện đáng kể tình trạng kháng insulin và tích tụ mỡ trong gan của bệnh nhân, từ đó trì hoãn hiệu quả sự tiến triển của NAFLD và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân [ 23-26] .

Tốc độ dị hóa protein ở bệnh nhân xơ gan được đẩy nhanh, đảm bảo lượng protein nạp vào đầy đủ có thể tránh được tình trạng cân bằng nitơ âm. Cả hướng dẫn EASL [17] và hướng dẫn ESPEN [19] đều khuyến nghị rằng lượng protein khuyến nghị hàng ngày cho bệnh nhân trưởng thành bị xơ gan là 1,2 đến 1,5 g/kg và đối với bệnh nhân xơ gan còn bù, lượng protein khuyến nghị hàng ngày là 1,2 g /kg.kg là phù hợp, đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng bị xơ gan mất bù, lượng protein ăn vào hàng ngày có thể tăng lên 1,5 g/kg. Đã có một số tranh cãi về việc liệu bệnh nhân mắc bệnh não gan (HE) hay có nguy cơ mắc HE có cần hạn chế ăn protein hay không. Các nghiên cứu gần đây [27] đã chỉ ra rằng việc hạn chế ăn vào protein không phải là biện pháp cần thiết để ngăn ngừa sự xuất hiện của HE và không có lợi cho bệnh nhân trong các cơn HE mà thay vào đó, nó có thể dẫn đến tăng dị hóa protein trong cơ thể và tiếp tục làm tình trạng dinh dưỡng trở nên tồi tệ hơn. . Sự đồng thuận của ISHEN [18] nêu rõ rằng nên tránh hạn chế lượng protein ăn vào ở bệnh nhân xơ gan mắc HE. Đối với những bệnh nhân mắc HE nặng, lượng protein có thể được giảm một cách thích hợp hoặc hạn chế tạm thời tùy theo tình trạng từng bệnh nhân, sau đó lượng protein có thể được phục hồi dần dần cho đến khi xác định được lượng mục tiêu dựa trên kết quả bệnh và khả năng dung nạp của bệnh nhân.

Đối với những bệnh nhân không dung nạp được protein, nên bổ sung chế phẩm axit amin chuỗi nhánh (BCAA) để đảm bảo lượng protein nạp vào. Bệnh nhân xơ gan thường dễ bị mất cân bằng tỷ lệ axit amin, biểu hiện bằng việc giảm nồng độ BCAA và tăng nồng độ axit amin thơm, sự thay đổi này có thể liên quan đến sự xuất hiện của HE. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm [28] cho thấy rằng sau khi cung cấp chế phẩm BCAA cho bệnh nhân xơ gan mắc HE, chức năng nhận thức tổng thể của bệnh nhân được cải thiện so với nhóm đối chứng và khối lượng cơ của họ cũng tăng lên. Những người không đủ lượng protein hoặc không thể dung nạp lượng protein qua đường uống nên cân nhắc bổ sung kịp thời các chế phẩm BCAA (0,25 g/kg/ngày), có thể làm giảm các triệu chứng HE và giảm nguy cơ tái phát [18, 19] .

Bệnh nhân xơ gan thường kèm theo thiếu hụt nhiều nguyên tố vi lượng và vitamin, chủ yếu bao gồm kẽm, magie và các vitamin A, B, D, K, v.v.. Vitamin có thể tham gia trực tiếp vào quá trình chuyển hóa của gan và cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tăng hoạt động của các enzyme cần thiết cho quá trình chuyển hóa chất và duy trì chức năng của tế bào [19]. Lượng vitamin và nguyên tố vi lượng vừa đủ giúp thúc đẩy quá trình sửa chữa tổn thương gan, đồng thời đảm bảo lượng trái cây và rau quả hàng ngày không dưới 500 g/ngày. Đối với những bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng, nên bổ sung các chế phẩm vitamin tổng hợp và các chế phẩm nguyên tố vi lượng, nếu không thể bổ sung dinh dưỡng bằng đường uống và đường ruột thì có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch [29 ] .

Quản lý chế độ ăn uống

Các loại chế độ ăn:

(1) Carbohydrate: Chọn cơm hoặc mì tùy theo thói quen ăn uống của người bệnh, có thể dùng mật ong như một nguồn bổ sung carbohydrate. 

(2) Protein: Thực phẩm có hàm lượng BCAA tương đối cao như thịt nạc, các sản phẩm từ đậu nành, sữa và các sản phẩm từ sữa, trứng, cá và whey protein là nguồn cung cấp protein lý tưởng, dành cho một số ít người không dung nạp được protein. nhu cầu của họ bằng cách bổ sung các chế phẩm BCAA.Các chế phẩm axit amin phức hợp được khuyên dùng hiện nay cho các bệnh về gan bao gồm 3 AA, 6AA, 15AA, 15-HBC, 17AA-H và 20AA [30] . 

(3) Chất béo: Có thể chọn mỡ lợn làm nguồn chất béo. So với dầu thực vật thông thường, mỡ lợn có hương vị đặc biệt không thể thay thế và có thể tăng cảm giác thèm ăn. Ngoài ra, mỡ lợn còn giàu nhiều loại axit béo, tỷ lệ axit béo không bão hòa cao hơn các loại mỡ động vật khác và có thể cung cấp lượng calo cao hơn cho cơ thể con người. Đối với bệnh nhân NALFD, bạn có thể lựa chọn các loại dầu thực vật giàu axit béo không bão hòa như dầu ô liu hoặc dầu lạc. 

(4) Vitamin và khoáng chất: 

Bạn có thể chọn rau bina, cà chua, cần tây, hạt vừng nấu chín, cam, chuối và các loại trái cây, rau quả khác. Trong số đó, hạt mè chín và chuối không chỉ giàu vitamin và khoáng chất mà còn có có tác dụng giữ ẩm cho ruột và nhuận tràng, giảm tích tụ amoniac trong ruột một cách hiệu quả. Các đặc tính của thực phẩm, bao gồm hình thức bên ngoài, hương vị, kết cấu, nhiệt độ và các yếu tố khác, có thể ảnh hưởng đến lượng ăn vào của bệnh nhân. Đối với người bệnh giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc tắc nghẽn đường tiêu hóa, nên tránh ăn những thực phẩm quá nóng, cứng, thô, có gai xương, nên áp dụng chế độ ăn mềm, bán lỏng hoặc thậm chí là lỏng. Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên nên tạm thời ngừng ăn, uống và được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, sau đó dần dần tiếp tục ăn uống theo đặc điểm của phân và các tình trạng khác [31] .

Thời điểm ăn: Nên ăn nhiều bữa nhỏ và thường xuyên, từ 4 đến 6 bữa mỗi ngày để rút ngắn thời gian đói, đồng thời nên ăn thêm bữa ăn nhẹ vào buổi tối muộn (LES) trước khi đi ngủ . đi ngủ nên chủ yếu là thực phẩm giàu carbohydrate. Người ta đã chứng minh rằng việc bổ sung một bữa ăn trước khi đi ngủ có thể làm giảm quá trình oxy hóa lipid, cải thiện cân bằng nitơ, giảm tình trạng hạ đường huyết về đêm, đảo ngược hiệu quả tình trạng kháng đồng hóa và loãng xương ở bệnh nhân xơ gan và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân xơ gan [32 ] .

Tóm lại, tình trạng suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan ở nhiều mức độ khác nhau, chủ yếu là suy dinh dưỡng protein-năng lượng, tình trạng dinh dưỡng suy giảm có thể dẫn đến hàng loạt rối loạn chuyển hóa, làm nặng thêm tổn thương chức năng gan. Kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng cá nhân và hợp lý (nhiều calo, nhiều protein, nhiều vitamin kết hợp với nguồn năng lượng kép đường và lipid) có thể cải thiện hiệu quả tình trạng trao đổi chất và dinh dưỡng của bệnh nhân xơ gan, nâng cao hiệu quả điều trị xơ gan, giảm tỷ lệ biến chứng và Nó có tác dụng tích cực trong việc cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Nhân viên y tế nên tăng cường giáo dục và nâng cao nhận thức của bệnh nhân về quản lý chế độ ăn uống, để có thể đánh giá sớm và can thiệp sớm nhằm giảm thiểu sự xuất hiện của các biến chứng và từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nguồn: This article is excerpted from: Li Zhongzhe, Liao Hui, Xu Xiaoping. Research progress on nutritional evaluation and dietary management of patients with liver cirrhosis. Journal of Practical Hepatology, 2023;26(4):601-604.


Có thể bạn quan tâm