Nang gan phức tạp là một cụm từ bệnh nhân rất dễ bỏ qua. Nhiều người nghe “nang gan” liền nghĩ đó là tổn thương lành tính, không đau, không nguy hiểm, cứ để đó theo dõi. Phần lớn nang gan đơn thuần đúng là lành tính. Nhưng không phải mọi tổn thương dạng nang trong gan đều hiền.

Có những tổn thương nhìn ban đầu giống nang gan, nhưng bên trong có vách, dịch đặc, nốt thành, tín hiệu không đồng nhất hoặc tăng kích thước theo thời gian. Khi đó, bác sĩ phải nghĩ đến nhóm bệnh khác, trong đó có u nang nhầy đường mật trong gan, hay mucinous cystic neoplasm of the liver, viết tắt là MCN-L.

Một ca bệnh nữ 56 tuổi dưới đây là ví dụ rất đáng học: không đau, không sốt, không vàng da, không viêm gan virus, AFP bình thường, nhưng hình ảnh CT/MRI cho thấy một tổn thương dạng nang phức tạp. Sau phẫu thuật, bệnh lý được xác định là u nang nhầy đường mật trong gan, kèm loạn sản biểu mô mức độ thấp.

Bài học rất rõ: gan không đau không có nghĩa gan không có chuyện. Và “nang” không phải lúc nào cũng đồng nghĩa “vô hại”.

Ca bệnh: phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, phát hiện khối chiếm chỗ trong gan hơn 5 tháng khi siêu âm bụng kiểm tra sức khỏe. Người bệnh không có triệu chứng đặc biệt: không đau bụng, không vàng da, không sốt, ăn uống, tinh thần và cân nặng không thay đổi rõ.

Tiền sử đáng chú ý là tăng huyết áp hơn 10 năm, dùng thuốc kiểm soát. Bảy năm trước, bệnh nhân từng được mổ dẫn lưu nang gan ở bệnh viện khác, kết quả khi đó là nang gan đơn thuần. Người bệnh không có tiền sử ung thư, không có viêm gan B, viêm gan C.

Khám lâm sàng không ghi nhận vàng da, không sờ thấy gan lách to, bụng mềm, không đau, Murphy âm tính.

Xét nghiệm máu, đông máu và sinh hóa đều bình thường. Viêm gan B, viêm gan C âm tính. Marker ung thư: CA19-9 tăng nhẹ 42,68 U/mL, trong khi CEA và AFP bình thường.

Nếu chỉ nhìn triệu chứng và xét nghiệm, rất dễ yên tâm. Nhưng hình ảnh học lại không cho phép yên tâm quá sớm. Cơ thể người rất hay giấu vấn đề ở đúng nơi bệnh nhân ít nhìn nhất.

CT và MRI cho thấy gì?

Trên CT bụng có thuốc cản quang, vùng gan phải cạnh tĩnh mạch chủ dưới có khối giảm tỷ trọng hình bầu dục, kích thước khoảng 6,2 × 3,0 cm, bờ nhẵn. Sau tiêm thuốc, tổn thương không tăng quang rõ. Ở bờ trái của khối có một nốt giảm tỷ trọng hơn, không tăng quang, kích thước khoảng 1,2 × 0,7 cm.

Trên MRI bụng có thuốc tương phản, khối ở vùng gan phải sau, cạnh tĩnh mạch chủ dưới, kích thước khoảng 6,4 × 4,8 cm, bờ rõ. Tổn thương tăng tín hiệu trên T1WI, tăng tín hiệu trên T2WI/FS và DWI. Bên trong có dải tín hiệu T1 cao hơn. Sau tiêm thuốc, tổn thương không tăng quang rõ.

Đáng chú ý, phía trong tổn thương có vùng tín hiệu dạng nốt, kích thước khoảng 1,0 × 1,8 cm, tăng nhẹ so với trước. Nốt này T1 thấp, T2/FS cao, DWI cao và không tăng quang rõ.

Với những đặc điểm này, bác sĩ nghĩ nhiều đến nang gan phức tạp hoặc u nang dạng tuyến/nhầy đường mật, thay vì nang gan đơn thuần.

Vì sao không nên xem đây là nang gan đơn thuần?

Nang gan đơn thuần thường có đặc điểm khá “ngoan”:

thành mỏng,

dịch trong, đồng nhất,

không có vách phức tạp,

không có nốt thành,

không có thành dày,

không tăng quang sau tiêm thuốc,

không tăng kích thước nhanh,

thường không làm CA19-9 tăng đáng kể.

Trong ca này, tổn thương có nhiều điểm khiến bác sĩ phải cảnh giác:

kích thước khá lớn,

tín hiệu dịch không hoàn toàn đơn giản,

có thành phần dạng nốt bên trong,

có tiền sử can thiệp nang gan trước đó,

theo dõi thấy nốt bên trong tăng nhẹ,

CA19-9 tăng nhẹ.

CA19-9 tăng nhẹ không đủ để kết luận ung thư, vì chỉ số này có thể tăng trong nhiều bệnh lành tính đường mật, viêm, tắc mật hoặc u nang nhầy. Nhưng khi đi cùng hình ảnh nang phức tạp, nó là một mảnh ghép cần được chú ý.

Nói dễ hiểu: một chỉ số lẻ loi thì chưa đáng sợ. Nhưng nhiều dấu hiệu cùng nghiêng về một hướng thì không nên giả vờ không thấy. Gan đã ít nói, bác sĩ mà cũng lờ đi nữa thì đúng là quá bất công cho bệnh nhân.

U nang nhầy đường mật trong gan là gì?

U nang nhầy đường mật trong gan, hay MCN-L, là một loại u nang gan hiếm gặp. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trung niên, tiến triển chậm và có thể không gây triệu chứng trong thời gian dài.

Đặc điểm mô học quan trọng là:

tổn thương dạng nang,

lót bởi biểu mô tiết nhầy,

có mô đệm giống buồng trứng dưới lớp biểu mô,

thường không thông thương với đường mật.

Chính mô đệm giống buồng trứng này làm bệnh có xu hướng gặp ở nữ nhiều hơn và có thể biểu hiện marker nội tiết như ER, PR dương tính ở phần mô đệm.

MCN-L được xem là tổn thương có tiềm năng ác tính, nghĩa là không phải ung thư ngay từ đầu trong mọi trường hợp, nhưng có thể tiến triển thành ung thư nếu để lâu hoặc nếu có thành phần xâm nhập.

Vì vậy, khi nghi ngờ MCN-L, hướng xử trí chuẩn thường là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, thay vì chọc hút, dẫn lưu hoặc chỉ theo dõi kéo dài.

Cần phân biệt với những bệnh nào?

Nang gan phức tạp có thể giống nhiều bệnh khác. Đây là lý do chẩn đoán cần kết hợp bệnh sử, xét nghiệm, CT, MRI và đôi khi phải có mô bệnh học sau mổ.

1. Nang gan đơn thuần

Nang gan đơn thuần thường lành tính, dịch trong, thành mỏng, không vách, không nốt thành, không tăng quang.

Nếu nang có xuất huyết hoặc nhiễm trùng, hình ảnh có thể phức tạp hơn, làm chẩn đoán khó hơn. Khi đó cần dựa vào triệu chứng, sốt, bạch cầu, CRP, đau bụng, thay đổi kích thước và đặc điểm tăng quang.

2. U nhú đường mật trong gan

U nhú đường mật trong gan thường có thành phần u trong lòng đường mật, hay thông với hệ thống đường mật, có thể gây giãn đường mật và đi kèm sỏi mật.

Ngược lại, MCN-L thường không thông với đường mật. Đây là điểm phân biệt rất quan trọng.

3. Nang đường mật bẩm sinh

Nang đường mật bẩm sinh thường phân bố theo đường đi của đường mật, có thể có vách hoặc vách không hoàn chỉnh, đôi khi kèm sỏi. Hình ảnh có thể thấy các dấu hiệu đặc trưng liên quan cấu trúc đường mật.

4. Áp xe gan nhiều ổ hoặc dạng nhiều ngăn

Áp xe gan thường có biểu hiện nhiễm trùng: sốt, đau, bạch cầu tăng, CRP tăng. Hình ảnh có thể dạng “tổ ong”, có khí trong ổ, thành và vách tăng quang, vùng gan quanh tổn thương sung huyết hoặc tăng tưới máu.

Ca này không có sốt, không đau, xét nghiệm không gợi nhiễm trùng, nên áp xe ít phù hợp hơn.

5. Nang sán gan hoặc bệnh nang ký sinh trùng

Bệnh nang sán gan có thể có hình ảnh nang trong nang, vôi hóa thành nang, dấu hiệu màng bong hoặc “hoa súng”. Tuy nhiên thường cần hỏi kỹ yếu tố dịch tễ, vùng lưu hành, tiếp xúc chó/cừu, xét nghiệm huyết thanh và hình ảnh đặc trưng.

Ca này không có yếu tố dịch tễ rõ, nên ít nghĩ đến hơn.

Điều trị: vì sao phải phẫu thuật?

Sau hội chẩn và đánh giá trước mổ, bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây mê toàn thân.

Trong mổ, gan không có biểu hiện xơ gan. Không có cổ trướng, không thấy hạch lớn rõ, không thấy tổn thương ở lách, dạ dày, ruột hay vùng chậu. Khối u dạng nang nằm ở vùng gan đuôi phải, liên quan các phân thùy I, VI, VII, kích thước khoảng 6 × 8 cm, dính với tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch cửa phải và vùng cửa gan.

Bác sĩ quyết định cắt một phần gan gồm phân thùy I, VI và VII. Khối u được lấy trọn, lượng máu mất khoảng 200 mL, không cần truyền máu.

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là lựa chọn hợp lý vì MCN-L có nguy cơ ác tính và tái phát nếu xử trí không triệt để. Các phương pháp như chọc hút dịch, dẫn lưu, mở thông nang hoặc đốt phá không lấy trọn vỏ nang có thể để sót mô u và làm tăng nguy cơ tái phát.

Đặc biệt, với tổn thương nang nhầy, phẫu thuật cần tránh làm vỡ nang, tránh tràn dịch nhầy ra ổ bụng, vì có nguy cơ gieo rắc tế bào u nếu tổn thương có thành phần ác tính. Phẫu thuật gan không phải mở hộp thạch rau câu. Đụng vào nang nhầy phải rất nghiêm túc.

Kết quả giải phẫu bệnh nói gì?

Mẫu bệnh phẩm là phần gan I, VI, VII. Bề mặt gan trơn nhẵn. Khối u kích thước 6,5 × 5,5 × 3 cm. Mặt cắt là tổn thương nang nhiều buồng, chứa dịch vàng xanh, đặc nhầy.

Chẩn đoán mô bệnh học:

U nang nhầy đường mật trong gan, kèm loạn sản biểu mô mức độ thấp.

Kích thước lớn nhất 6,5 cm.

Diện cắt gan không thấy u.

Hạch cạnh tĩnh mạch cửa không có u, 0/1 hạch.

Miễn dịch mô hóa:

Phần mô đệm: ER dương tính, PR 2+, Inhibin 2+, Desmin dương tính, SMA 2+.

Phần biểu mô: CK7 3+, MUC5AC dương tính, CA12-5 âm tính, CK20 âm tính.

Kết quả ER/PR/Inhibin ở mô đệm phù hợp với đặc điểm mô đệm giống buồng trứng, một dấu ấn quan trọng trong chẩn đoán MCN-L.

Điểm may mắn là bệnh nhân mới ở mức loạn sản thấp, chưa ghi nhận ung thư xâm nhập. Nếu để lâu hơn, nguy cơ ác tính hóa vẫn là điều không thể bỏ qua.

Sau mổ và theo dõi

Sau mổ, bệnh nhân hồi phục thuận lợi. Ngày thứ 3 ăn lỏng, ngày thứ 6 ăn bán lỏng. Ngày thứ 10 xét nghiệm máu và sinh hóa không có bất thường rõ. Ngày thứ 13 và 15 lần lượt rút các ống dẫn lưu. Ngày thứ 17 xuất viện.

Sau đó, bệnh nhân được theo dõi định kỳ. Đến hơn 2 năm sau mổ, xét nghiệm máu, sinh hóa, marker ung thư bao gồm CA19-9 đều không bất thường. CT bụng không thấy dấu hiệu tái phát.

Đây là kết quả rất tốt và phù hợp với nguyên tắc: MCN-L nếu được cắt bỏ hoàn toàn khi chưa xâm nhập thường có tiên lượng tốt.

Khi nào nang gan cần đi khám kỹ hơn?

Không phải nang gan nào cũng cần mổ. Nhưng nếu có một trong các dấu hiệu sau, nên khám chuyên khoa gan mật hoặc ngoại gan mật:

nang tăng kích thước theo thời gian,

nang có vách dày hoặc nhiều vách,

có nốt thành hoặc thành phần đặc trong nang,

thành nang dày hoặc không đều,

có tăng quang thành/vách/nốt sau tiêm thuốc,

dịch trong nang không đồng nhất,

có xuất huyết trong nang nhưng không rõ nguyên nhân,

CA19-9 tăng,

đau bụng, sốt, vàng da,

tiền sử nang gan đã can thiệp nhưng tái phát,

bác sĩ siêu âm mô tả “nang phức tạp”, “nang không điển hình”, “tổn thương nang đặc”.

Nếu gặp các điểm này, đừng chỉ hỏi “có nguy hiểm không?”. Hãy hỏi cụ thể hơn: đây có phải nang đơn thuần không, có nốt thành không, có cần MRI không, có cần hội chẩn ngoại gan mật không.

Câu hỏi tốt giúp bệnh nhân đi đúng đường. Câu hỏi mơ hồ thì thường nhận lại câu trả lời mơ hồ, một đặc sản khá phổ biến trong đời sống y khoa.

Người bệnh nên làm xét nghiệm gì?

Tùy từng trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định:

siêu âm gan mật,

CT bụng có thuốc cản quang,

MRI gan có thuốc tương phản,

công thức máu,

chức năng gan,

đông máu,

HBsAg, anti-HCV,

AFP,

CEA,

CA19-9,

đánh giá xơ hóa gan nếu có bệnh gan mạn.

Trong nang gan phức tạp, MRI thường có giá trị cao vì giúp đánh giá tín hiệu dịch, vách, nốt thành, thành phần xuất huyết, dịch nhầy và mối liên quan với đường mật.

Tuy nhiên, chẩn đoán cuối cùng của MCN-L thường vẫn dựa vào giải phẫu bệnh sau khi cắt bỏ. Hình ảnh có thể gợi ý rất mạnh, nhưng mô bệnh học mới là người chốt đơn. Một lần hiếm hoi “chốt đơn” không khiến bệnh nhân mất tiền oan, mà giúp họ biết thật sự trong gan có gì.

Có nên chọc hút nang gan để xét nghiệm không?

Với nang gan đơn thuần lớn gây triệu chứng, một số trường hợp có thể được chọc hút kết hợp điều trị xơ hóa nang theo chỉ định. Nhưng với nang gan phức tạp nghi MCN-L, việc chọc hút đơn thuần thường không được xem là điều trị triệt để.

Lý do:

dễ tái phát nếu còn vỏ nang/u,

khó loại trừ hoàn toàn thành phần ác tính chỉ bằng dịch hút,

có nguy cơ rò dịch hoặc nhiễm trùng,

nếu tổn thương có tế bào ác tính, vỡ nang hoặc tràn dịch có thể gây gieo rắc.

Vì vậy, nếu hình ảnh nghi u nang nhầy đường mật, cần hội chẩn chuyên khoa để cân nhắc phẫu thuật cắt trọn tổn thương.

Nang gan không phải cứ hút xẹp là xong. Với một số loại u nang, hút xẹp chỉ làm ta bớt thấy nó trên hình, còn bản chất bệnh vẫn ở lại, rất lì lợm.

Bài học từ ca bệnh này

Ca này có 5 bài học chính.

Thứ nhất, không triệu chứng không loại trừ bệnh gan. Bệnh nhân hoàn toàn không đau, không vàng da, không sốt, nhưng vẫn có tổn thương cần phẫu thuật.

Thứ hai, nang gan phức tạp cần được đọc kỹ bằng CT/MRI, không nên gộp chung với nang gan đơn thuần.

Thứ ba, nốt thành, vách, dịch không đồng nhất, CA19-9 tăng nhẹ và tăng kích thước theo thời gian là những dấu hiệu cần cảnh giác.

Thứ tư, MCN-L là bệnh hiếm nhưng có nguy cơ ác tính, đặc biệt ở phụ nữ trung niên.

Thứ năm, cắt bỏ hoàn toàn khi còn ở giai đoạn chưa xâm nhập có thể đem lại tiên lượng rất tốt.

Đây là kiểu ca bệnh nhắc chúng ta rằng tầm soát sức khỏe không vô nghĩa. Vô nghĩa là phát hiện rồi không đọc kỹ, hoặc đọc kỹ rồi lại tự trấn an bằng câu “chắc không sao”. Câu đó nghe êm tai, nhưng bệnh tật thì không có nghĩa vụ phải đồng ý.

Kết luận

Nang gan phần lớn là lành tính, nhưng nang gan phức tạp thì không nên xem nhẹ. Một tổn thương dạng nang có vách, dịch không đồng nhất, nốt thành, tăng kích thước hoặc marker CA19-9 tăng nhẹ cần được đánh giá kỹ bằng hình ảnh học và chuyên khoa gan mật.

Ca bệnh nữ 56 tuổi này cho thấy một tổn thương gan được phát hiện tình cờ, không gây triệu chứng, cuối cùng lại là u nang nhầy đường mật trong gan kèm loạn sản biểu mô mức độ thấp. Đây là tổn thương có tiềm năng ác tính, và lựa chọn đúng là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn. Sau hơn 2 năm theo dõi, bệnh nhân không ghi nhận tái phát, cho thấy can thiệp đúng thời điểm có ý nghĩa lớn.

Thông điệp thực tế: nếu siêu âm ghi “nang gan đơn thuần”, thành mỏng, dịch trong, không vách, không nốt, ổn định lâu dài, thường chỉ cần theo dõi theo bác sĩ. Nhưng nếu báo cáo ghi “nang gan phức tạp”, “nang đặc”, “có vách”, “có nốt thành”, “tăng kích thước”, đừng bỏ qua.

Gan không hay kêu đau. Vì vậy, khi hình ảnh học đã lên tiếng, ta nên lắng nghe trước khi bệnh phải hét.

Bài viết với tag: "nang gan phức tạp"

Nang gan phức tạp: khi “nang gan” không còn là chuyện đơn giản

Có thể bạn quan tâm