Với nhiều bệnh nhân ung thư gan, câu hỏi đau đầu nhất không phải chỉ là khối u có to hay không, mà là:

Cắt đi rồi, phần gan còn lại có đủ để sống không?

Trong phẫu thuật gan, đặc biệt là phẫu thuật lớn, bác sĩ luôn phải đi trên một sợi dây rất căng. Một bên là mục tiêu cắt sạch khối u. Bên còn lại là nguy cơ suy gan sau mổ nếu phần gan còn lại quá ít hoặc quá yếu.

Nhiều năm qua, trong thực hành lâm sàng, một nguyên tắc thường được nhắc đến là quy tắc 40%. Tức là ở bệnh nhân ung thư gan, nhất là người có nền viêm gan hoặc xơ gan, phần gan còn lại sau mổ thường được kỳ vọng phải đạt ít nhất khoảng 40% thể tích gan chuẩn để xem là an toàn hơn.

Nhưng một nghiên cứu mới đăng trên HPB đặt ra câu hỏi rất đáng chú ý: liệu con số 40% có đang quá cứng nhắc không?

Dữ liệu cho thấy ở những bệnh nhân được chọn lọc kỹ, có dự trữ chức năng gan tốt theo тест ICG-R15, việc phần gan còn lại dưới 40% chưa chắc làm tăng tử vong sau mổ hay kéo dài thời gian nằm viện.

Nói cách khác, trong một số trường hợp, gan còn lại ít hơn nhưng khỏe hơn có thể quan trọng hơn chuyện chỉ đo xem nó to hay nhỏ.

FLR là gì và vì sao con số 40% quan trọng?

Trong phẫu thuật gan, FLR là viết tắt của future liver remnant, tức là phần gan còn lại sau phẫu thuật.

Khi chuẩn bị mổ ung thư gan, bác sĩ sẽ dùng CT hoặc MRI để tính toán:

khối u nằm ở đâu

cần cắt bỏ bao nhiêu phần gan

sau mổ còn lại bao nhiêu thể tích gan

phần gan còn lại đó có đủ để duy trì sự sống và phục hồi hay không

Với người gan hoàn toàn khỏe mạnh, ngưỡng chấp nhận FLR có thể thấp hơn. Nhưng ở bệnh nhân ung thư gan, đặc biệt tại châu Á và Việt Nam, rất nhiều người có nền viêm gan B, gan xơ hóa hoặc xơ gan, nên gan vốn đã không sung sức như gan bình thường.

Vì vậy, ngưỡng 40% lâu nay được xem như một mốc an toàn khá quen thuộc.

Nghe thì hợp lý. Càng để lại nhiều gan, nghe càng yên tâm.

Nhưng vấn đề là thể tích không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với chức năng.

Một lá gan lớn nhưng xơ, viêm mạn, tuần hoàn kém thì chưa chắc làm việc tốt. Ngược lại, một lá gan nhỏ hơn nhưng tế bào gan còn khỏe, tuần hoàn tốt, dự trữ ổn, đôi khi lại “gánh việc” tốt hơn nhiều.

Gan cũng giống một đội lao động. Không phải cứ đông người là làm nhanh. Có đội 20 người đứng nhìn nhau, còn đội 10 người làm việc như máy.

Vì sao chỉ đo thể tích là chưa đủ?

Đây chính là điểm mà nghiên cứu mới muốn nhấn mạnh.

Khi bác sĩ chỉ nhìn FLR, câu hỏi được trả lời mới chỉ là:

Sau mổ còn lại bao nhiêu gan?

Nhưng câu hỏi quan trọng không kém là:

Phần gan còn lại đó có hoạt động tốt không?

Ung thư gan thường không xuất hiện trên một nền gan hoàn toàn sạch sẽ. Rất nhiều bệnh nhân có:

viêm gan B hoặc C mạn

gan nhiễm mỡ

xơ hóa gan

xơ gan tiềm ẩn

tăng áp lực tĩnh mạch cửa mức độ nào đó

Trong những bối cảnh này, cùng một thể tích gan nhưng khả năng chuyển hóa, tổng hợp protein, đào thải độc tố và tái tạo sau mổ có thể khác nhau rất nhiều.

Vì vậy, chỉ dùng một con số thể tích làm lằn ranh sống còn đôi khi hơi máy móc.

ICG-R15 là gì và vì sao lại quan trọng?

Để đánh giá chức năng gan thực tế, nhiều trung tâm dùng ICG-R15, tức tỷ lệ lưu giữ indocyanine green sau 15 phút.

Đây là một test động học tương đối đơn giản về mặt nguyên lý:

người bệnh được tiêm indocyanine green vào tĩnh mạch

chất này được gan bắt giữ và đào thải

sau 15 phút, bác sĩ đo xem còn lại bao nhiêu trong máu

Nếu tỷ lệ lưu giữ thấp, nghĩa là gan làm việc tốt. Nếu tỷ lệ lưu giữ cao, tức gan thanh thải kém hơn, dự trữ chức năng có thể không đủ an toàn cho phẫu thuật lớn.

Điểm hay của ICG-R15 là nó không chỉ nhìn gan trên hình ảnh, mà nhìn gan trong lúc nó làm việc.

Đó là khác biệt rất lớn.

Một căn bếp nhìn ngoài có thể rộng đẹp, nhưng muốn biết nấu nổi 100 suất ăn hay không thì phải xem bếp vận hành thế nào, chứ không thể chỉ đo diện tích.

Nghiên cứu mới nói gì?

Nghiên cứu từ Trung tâm Y khoa Đại học Y Dược TP.HCM phân tích hồi cứu 269 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được phẫu thuật cắt gan lớn trong giai đoạn 10/2016 đến 12/2024.

Mục tiêu là xem ở những bệnh nhân đã được chọn lọc có chức năng gan phù hợp, việc FLR dưới 40% có còn là ranh giới cứng hay không.

Các bệnh nhân được chia làm hai nhóm:

FLR < 40%: 84 bệnh nhân

FLR ≥ 40%: 185 bệnh nhân

Để giảm sai lệch giữa hai nhóm, nhóm nghiên cứu dùng propensity score matching, tức ghép cặp theo xác suất xu hướng, nhằm làm cho hai nhóm tương đồng hơn về tuổi, giới, chỉ số chức năng gan, kiểu mổ và các yếu tố nền khác.

Đây là điểm quan trọng, vì nếu không ghép cặp, rất có thể nhóm FLR thấp vốn đã được chọn là “ca đẹp”, còn nhóm kia là ca khó, lúc đó so sánh sẽ thiếu công bằng.

Kết quả chính: FLR dưới 40% không đồng nghĩa với không an toàn tuyệt đối

Kết quả nghiên cứu không phải kiểu màu hồng hoàn toàn, nhưng cũng không ủng hộ chuyện lấy mốc 40% như luật bất di bất dịch.

1. Nguy cơ suy gan sau mổ theo ISGLS có tăng

Theo tiêu chuẩn ISGLS cho suy gan sau mổ độ B/C, nhóm FLR < 40% có tỷ lệ cao hơn nhóm FLR ≥ 40%.

Ở phân tích chưa hiệu chỉnh: 13,1% so với 3,8%

Sau ghép cặp: 15,9% so với 1,7%

Điều này cho thấy nếu gan còn lại ít hơn, một số biến cố gan sau mổ vẫn có thể tăng. Không thể vì thấy bài báo khả quan mà biến nó thành “cứ dưới 40% là mổ thoải mái”. Làm vậy là biến dữ liệu thành liều lĩnh.

2. Nhưng theo tiêu chuẩn 50-50, khác biệt không rõ

Khi dùng tiêu chuẩn nghiêm ngặt hơn là 50-50 criteria để định nghĩa suy gan sau mổ, hai nhóm không có khác biệt đáng kể.

Điều này gợi ý rằng không phải mọi thước đo đều cho cùng một kết luận, và mức độ nghiêm trọng thật sự của suy gan sau mổ cần được nhìn đa chiều hơn.

3. Tử vong sau mổ không tăng có ý nghĩa thống kê

Đây là điểm khiến nghiên cứu này đáng chú ý.

Nhóm FLR < 40% có 2 ca tử vong sau mổ tương đương 2,4%

Nhóm FLR ≥ 40% có 1 ca tử vong tương đương 0,5%

Dù con số tuyệt đối ở nhóm FLR thấp cao hơn, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu.

4. Thời gian nằm viện sau mổ cũng không tăng rõ

Hai nhóm có thời gian nằm viện sau mổ tương đối tương đương.

Điều này củng cố thêm một ý quan trọng: ở những bệnh nhân được chọn lọc kỹ về dự trữ chức năng gan, FLR dưới 40% chưa chắc đồng nghĩa với hậu phẫu nặng nề hơn.

Điều này có ý nghĩa gì với bệnh nhân ung thư gan?

Ý nghĩa lớn nhất là:

Không nên dùng mỗi con số 40% để đóng sập cánh cửa phẫu thuật.

Trước đây, một số bệnh nhân có khối u nằm ở vị trí xấu, sát mạch máu lớn, hoặc cần cắt gan rộng để đạt bờ cắt sạch có thể bị xem là không mổ được nếu FLR ước tính dưới 40%.

Nhưng nghiên cứu này cho thấy với những người có:

chức năng gan còn tốt

ICG-R15 thuận lợi

đánh giá tiền phẫu kỹ

được phẫu thuật tại trung tâm có kinh nghiệm

thì một số trường hợp dưới 40% vẫn có thể được cân nhắc phẫu thuật an toàn.

Đây là tin đáng mừng, vì trong ung thư gan, cơ hội phẫu thuật triệt căn vẫn là cơ hội rất quan trọng. Nếu chỉ vì một ngưỡng thể tích cứng nhắc mà loại bỏ những bệnh nhân thực ra còn đủ chức năng gan, thì đôi khi bệnh nhân mất đi một cơ hội lớn.

Nhưng đừng hiểu sai: đây không phải giấy phép mổ “liều”

Nghiên cứu này không nói rằng cứ FLR dưới 40% là nên mổ.

Nó cũng không nói quy tắc 40% đã sai hoàn toàn.

Nó chỉ gợi ý rằng:

thể tích gan nên được đặt cạnh chức năng gan, chứ không nên đứng một mình làm quan tòa.

Phẫu thuật kiểu này đòi hỏi rất nhiều thứ:

bác sĩ phẫu thuật gan mật có kinh nghiệm

bác sĩ gan mật nội khoa hiểu rõ nền gan

gây mê hồi sức tốt

ICU sẵn sàng

hệ thống chẩn đoán hình ảnh và đánh giá tiền phẫu chính xác

hội chẩn đa chuyên khoa

Nếu thiếu những điều này, chuyện “mở rộng chỉ định” rất dễ biến thành mở rộng tai biến.

Y học tiến bộ là mở thêm cơ hội cho đúng người, chứ không phải liều thêm với tất cả mọi người.

Bệnh nhân nên hỏi bác sĩ những gì trước khi mổ?

Nếu anh hoặc người nhà đang đứng trước câu hỏi có nên mổ ung thư gan hay không, vài câu hỏi rất thực tế có thể là:

Khối u của tôi có còn khả năng mổ triệt căn không?

Phần gan còn lại sau mổ dự kiến là bao nhiêu phần trăm?

Ngoài thể tích gan, bác sĩ đã đánh giá chức năng gan bằng cách nào?

Tôi có làm ICG-R15 hay đánh giá tương đương không?

Tôi có xơ gan không, mức độ thế nào?

Nguy cơ suy gan sau mổ của tôi ra sao?

Có phương án nào khác như PVE, ALPPS, TACE, đốt u, ghép gan hoặc điều trị toàn thân không?

Ca của tôi đã được hội chẩn đa chuyên khoa chưa?

Những câu hỏi này giúp bệnh nhân hiểu rằng quyết định mổ không chỉ là chuyện “u cắt được hay không”, mà còn là “gan còn lại sống nổi hay không”.

Kết luận

Nghiên cứu đăng trên HPB cho thấy ở một số bệnh nhân ung thư gan được chọn lọc kỹ, có dự trữ chức năng gan tốt theo ICG-R15, việc phần gan còn lại sau mổ dưới 40% chưa chắc làm tăng tử vong sau mổ hay kéo dài thời gian nằm viện.

Điều đó không phá bỏ hoàn toàn quy tắc 40%, nhưng nó nhắc chúng ta một điều rất quan trọng:

Trong phẫu thuật ung thư gan, chức năng gan đôi khi quan trọng không kém, thậm chí còn thực tế hơn thể tích gan.

Thời của những ngưỡng cứng nhắc đang dần lùi lại. Thay vào đó là cách tiếp cận cá thể hóa hơn, nơi bác sĩ không chỉ hỏi còn lại bao nhiêu gan, mà còn hỏi phần gan ấy làm việc tốt đến đâu.

Với bệnh nhân, đây là một thông điệp có hy vọng nhưng cũng cần tỉnh táo. FLR dưới 40% không phải án tử cho phẫu thuật. Nhưng để biến cửa hẹp thành cơ hội thật sự, cần đúng người bệnh, đúng trung tâm và đúng cách đánh giá.

Nguồn: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1365182X26005708?dgcid=rss_sd_all

Bài viết với tag: "phẫu thuật ung thư gan"

Gan còn dưới 40% có còn mổ ung thư gan được không?

Có thể bạn quan tâm