Ung thư gan tế bào nhỏ là một bệnh cực kỳ hiếm gặp. Khi một bệnh nhân có khối u trong gan, đặc biệt nếu có nền viêm gan B, phản xạ đầu tiên của bác sĩ thường là nghĩ đến ung thư biểu mô tế bào gan, tức HCC. Điều đó dễ hiểu, vì HCC phổ biến hơn rất nhiều.

Nhưng không phải khối u gan nào cũng là HCC.

Một ca bệnh nam 55 tuổi được phát hiện khối u gan khi khám sức khỏe cho thấy điều này rất rõ. Ban đầu, hình ảnh MRI và CT đều khiến bác sĩ nghĩ nhiều đến ung thư gan nguyên phát. Bệnh nhân có dấu ấn viêm gan B. Khối u nằm ở gan phải, kích thước khoảng 6,7–7,5 cm, kèm một nốt nhỏ ở gan trái. Nếu chỉ nhìn bối cảnh lâm sàng và hình ảnh, chẩn đoán HCC là một hướng nghĩ rất tự nhiên.

Nhưng sinh thiết gan và hóa mô miễn dịch sau đó đã đổi câu chuyện: đây không phải HCC thông thường, mà là ung thư thần kinh nội tiết độ cao, phù hợp ung thư tế bào nhỏ.

Một kết quả bệnh lý như vậy không chỉ đổi tên bệnh. Nó đổi toàn bộ cách điều trị, tiên lượng và cách theo dõi.

Vì sao ca bệnh này dễ bị nhầm với HCC?

Bệnh nhân là nam, 55 tuổi, có HBsAg và anti-HBc dương tính. Đây là bối cảnh khiến HCC luôn phải được nghĩ đến. Trên hình ảnh, khối u gan phải lớn, bờ không rõ, có dấu hiệu ác tính. Một nốt khác ở gan trái cũng được xem là tổn thương nghi ngờ.

Tuy nhiên, có một số điểm không thật điển hình.

AFP của bệnh nhân chỉ 4,14 ng/mL, không tăng. Tất nhiên, AFP bình thường không loại trừ HCC, vì không ít bệnh nhân HCC có AFP thấp. Nhưng khi AFP bình thường, hình ảnh không thật kinh điển, và khối u tiến triển nhanh, bác sĩ cần giữ đầu óc mở hơn một chút.

MRI mô tả khối u không có kiểu “ngấm thuốc động mạch mạnh rồi thải thuốc nhanh” điển hình của HCC. CT cũng không cho hình ảnh đặc hiệu hoàn toàn. Chính sự lưng chừng này là lý do cần sinh thiết.

Nếu không sinh thiết, ca bệnh rất dễ đi theo đường mòn: nền viêm gan B + khối u gan = HCC. Đường mòn trong y khoa đôi khi giúp đi nhanh, nhưng cũng có lúc đưa thẳng vào bụi rậm.

Sinh thiết gan đã thay đổi chẩn đoán như thế nào?

Mẫu sinh thiết cho thấy mô gan và mô xơ bị xâm nhập bởi ung thư kém biệt hóa. Tế bào u có tỷ lệ nhân/bào tương cao, nhiều hình ảnh phân bào, có cả phân bào bất thường. Đây là hình ảnh gợi ý u ác tính độ cao.

Điểm quyết định nằm ở hóa mô miễn dịch.

Các dấu ấn thần kinh nội tiết dương tính mạnh: CD56 3+, Syn 3+, CgA yếu dương tính. Ki-67 lên tới 90%, cho thấy tốc độ tăng sinh rất cao. Trong khi đó, các dấu ấn hướng HCC như AFP, Arg-1, GPC-3, Hepatocyte đều âm tính.

Mẫu hình này phù hợp với ung thư thần kinh nội tiết độ cao, kiểu tế bào nhỏ.

Trong các báo cáo về ung thư thần kinh nội tiết nguyên phát tại gan, hóa mô miễn dịch thường giữ vai trò cốt lõi. Các marker như Syn, CgA và CD56 thường được dùng để xác nhận biệt hóa thần kinh nội tiết, trong khi các marker như hepatocyte hoặc AFP giúp loại trừ nguồn gốc tế bào gan khi cần.

Ung thư thần kinh nội tiết nguyên phát tại gan hiếm đến mức nào?

U thần kinh nội tiết nguyên phát tại gan, hay PHNET/PHNEN, là nhóm bệnh rất hiếm. Một số tài liệu ghi nhận u thần kinh nội tiết nguyên phát tại gan chỉ chiếm khoảng 0,3% trong tổng số u thần kinh nội tiết nguyên phát.

Riêng ung thư thần kinh nội tiết gan độ cao, đặc biệt thể tế bào nhỏ, còn hiếm hơn và thường có tiên lượng xấu. Các báo cáo mô tả PHNEC là bệnh cực hiếm, với số ca trong y văn còn rất hạn chế.

Vì hiếm nên bệnh này dễ bị bỏ qua. Bác sĩ gặp khối u gan thường nghĩ trước đến những bệnh phổ biến hơn: HCC, ung thư đường mật, di căn gan, áp xe gan, u máu, FNH hoặc adenoma. Đó là điều hợp lý. Nhưng khi hình ảnh không điển hình, marker không khớp, và diễn tiến nhanh, cần nghĩ đến các chẩn đoán hiếm hơn.

Y học không chỉ là nhận ra cái thường gặp. Nó còn là không bị cái thường gặp che mắt.

Cần loại trừ u thần kinh nội tiết di căn đến gan

Có một điểm cực kỳ quan trọng: gan là vị trí di căn rất thường gặp của u thần kinh nội tiết từ nơi khác, đặc biệt từ đường tiêu hóa, tụy hoặc phổi. Vì vậy, khi thấy u thần kinh nội tiết trong gan, không thể vội kết luận là nguyên phát tại gan.

Chẩn đoán u thần kinh nội tiết nguyên phát tại gan chỉ nên đặt ra sau khi đã loại trừ ổ nguyên phát ngoài gan.

Các nguồn tổng quan đều nhấn mạnh rằng cần loại trừ u thần kinh nội tiết ngoài gan bằng phối hợp nội soi tiêu hóa, CT/MRI toàn thân, PET/CT hoặc các thăm dò phù hợp khác. Một số kỹ thuật như 68Ga-DOTATATE PET/CT hoặc các chụp thụ thể somatostatin có thể giúp tìm ổ nguyên phát và đánh giá toàn thân trong u thần kinh nội tiết.

Trong ca bệnh này, bệnh nhân đã được nội soi dạ dày và đại tràng, chưa thấy tổn thương rõ. Tuy nhiên, với nhóm bệnh hiếm này, nếu điều kiện cho phép, đánh giá toàn thân bằng các phương tiện chuyên sâu hơn có thể giúp làm rõ hơn nguồn gốc u.

Đây là chỗ rất quan trọng, vì “u thần kinh nội tiết ở gan” và “u thần kinh nội tiết nguyên phát tại gan” không phải một câu chuyện. Một cái là gan bị di căn. Một cái là gan là nơi khởi phát. Hai điều này khác nhau về chiến lược điều trị và tiên lượng.

Điều trị: vì sao khó?

Với u thần kinh nội tiết gan nguyên phát, chưa có một phác đồ chuẩn thống nhất như HCC. Điều trị thường phải cá thể hóa, dựa trên độ biệt hóa, Ki-67, số lượng tổn thương, có di căn hay không, chức năng gan và thể trạng bệnh nhân.

Nếu bệnh khu trú và có thể cắt bỏ, phẫu thuật triệt căn là lựa chọn quan trọng nhất, vì đây là phương án có cơ hội kiểm soát lâu dài tốt nhất. Tuy nhiên, với ung thư thần kinh nội tiết độ cao, tế bào nhỏ, khối u thường tăng sinh nhanh, xâm lấn mạnh, dễ tiến triển sớm và nhiều bệnh nhân không còn cơ hội phẫu thuật ngay từ đầu.

Trong ca bệnh này, bệnh nhân được điều trị can thiệp động mạch gan hai lần nhưng khối u vẫn tiến triển. Sau đó dùng phác đồ EP với etoposide và cisplatin, vốn thường được tham khảo từ điều trị ung thư tế bào nhỏ; bệnh vẫn tiến triển sau 4 chu kỳ. Các phác đồ tiếp theo gồm S-1, temozolomide, thalidomide, rồi irinotecan + ifosfamide + bevacizumab, sau đó anlotinib, nhưng bệnh tiếp tục xấu đi. Bệnh nhân tử vong khoảng tháng 10/2024.

Diễn tiến này phản ánh đặc điểm rất ác tính của ung thư tế bào nhỏ tại gan: tăng sinh nhanh, Ki-67 rất cao, kháng điều trị và tiên lượng xấu. Các báo cáo về PHNEC cũng ghi nhận bệnh hiếm, dễ tái phát, điều trị khó và tiên lượng thường không thuận lợi.

Bài học lớn nhất: đừng bỏ qua bệnh lý mô học

Ca bệnh này cho thấy một nguyên tắc rất căn bản nhưng đôi khi bị xem nhẹ: điều trị ung thư phải dựa trên chẩn đoán mô học đúng.

Hình ảnh học rất quan trọng. Marker huyết thanh rất quan trọng. Tiền sử viêm gan B rất quan trọng. Nhưng nếu tất cả chưa đủ khớp, sinh thiết có thể là bước quyết định.

Nếu ca này được điều trị như HCC đơn thuần mà không có bệnh lý và hóa mô miễn dịch, hướng điều trị có thể sai ngay từ đầu. HCC, ung thư đường mật, di căn gan, lymphoma, sarcoma, u thần kinh nội tiết, mỗi loại có sinh học và cách điều trị khác nhau. Cùng nằm trong gan nhưng không cùng bản chất.

Gan không quan tâm bác sĩ gọi nó là gì. Khối u cũng vậy. Nó chỉ đáp lại đúng hoặc sai với điều trị dựa trên bản chất thật của nó.

Khi nào cần nghĩ đến chẩn đoán khác ngoài HCC?

Không phải khối u gan nào cũng cần sinh thiết, nhất là khi hình ảnh điển hình HCC trên nền xơ gan hoặc viêm gan B rõ ràng. Nhưng có những tình huống nên cân nhắc kỹ hơn:

AFP bình thường hoặc không tương xứng với khối u lớn.

Hình ảnh CT/MRI không điển hình HCC.

Khối u tăng nhanh bất thường.

Có nhiều tổn thương nhưng kiểu phân bố không giống HCC.

Marker HCC âm tính, marker khác gợi ý hướng khác.

Bệnh nhân không có xơ gan hoặc nền gan không phù hợp.

Điều trị theo hướng HCC nhưng đáp ứng rất kém.

Trong các tình huống đó, sinh thiết và hội chẩn đa chuyên khoa có thể tránh sai đường. Và trong ung thư, sai đường vài tháng đôi khi là cái giá rất đắt.

Vai trò của MDT trong u gan hiếm gặp

U gan hiếm gặp cần hội chẩn đa chuyên khoa. Bác sĩ gan mật, ung bướu, ngoại gan mật, chẩn đoán hình ảnh, can thiệp mạch, giải phẫu bệnh, y học hạt nhân nếu có, đều có vai trò.

Bác sĩ hình ảnh giúp đánh giá đặc điểm u, mạch máu, khả năng phẫu thuật. Bác sĩ giải phẫu bệnh xác định bản chất mô học. Bác sĩ ung bướu chọn phác đồ toàn thân. Bác sĩ can thiệp cân nhắc TACE, HAIC hoặc điều trị vùng. Bác sĩ ngoại khoa đánh giá khả năng cắt u. Y học hạt nhân hỗ trợ tìm ổ nguyên phát hoặc đánh giá thụ thể somatostatin nếu phù hợp.

Một ca bệnh hiếm mà xử lý theo thói quen của một chuyên khoa đơn lẻ rất dễ lệch. MDT không phải hình thức hội họp cho đẹp hồ sơ. Với những ca như thế này, MDT là cách giảm nguy cơ chẩn đoán sai và điều trị sai.

Kết luận

Ung thư gan tế bào nhỏ là một bệnh cực hiếm, dễ bị nhầm với HCC hoặc các khối u gan ác tính khác, nhất là khi bệnh nhân có nền viêm gan B. Hình ảnh học có thể gợi ý ác tính nhưng không đủ để định danh chính xác. Sinh thiết gan và hóa mô miễn dịch là chìa khóa để xác định bản chất u.

Ca bệnh nam 55 tuổi này cho thấy một bài học quan trọng: khối u gan không điển hình cần được đánh giá cẩn thận, đặc biệt khi AFP bình thường, hình ảnh không kinh điển và diễn tiến nhanh. CD56, Syn, CgA dương tính, Ki-67 rất cao và các marker HCC âm tính đã giúp chuyển chẩn đoán từ HCC sang ung thư thần kinh nội tiết tế bào nhỏ.

Với u thần kinh nội tiết tại gan, cần loại trừ nguồn gốc ngoài gan trước khi gọi là nguyên phát tại gan. Điều trị còn nhiều khó khăn, nhất là thể độ cao, kém biệt hóa, Ki-67 cao. Vì vậy, hội chẩn đa chuyên khoa và chẩn đoán mô học chính xác là nền tảng.

Trong ung thư gan, gọi đúng tên bệnh đôi khi là bước điều trị quan trọng nhất.

Tài liệu tham khảo

Rehman MNU, et al. Primary hepatic neuroendocrine tumor: A rare case report and review. 2025.

Zhao ZM, et al. Primary hepatic neuroendocrine carcinoma: report of two cases and literature review. Diagnostic Pathology. 2018.

Seki Y, et al. Primary hepatic neuroendocrine carcinoma diagnosed by needle biopsy. Surgical Case Reports. 2021.

Chen Q, et al. Primary hepatic neuroendocrine tumors: retrospective analysis of clinical features. Translational Cancer Research. 2018.

Bài viết với tag: "ung thư gan tế bào nhỏ"

Ung thư gan tế bào nhỏ: ca bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm

Có thể bạn quan tâm