TACE điều trị ung thư gan từ lâu đã là một trong những phương pháp quan trọng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian hoặc một số trường hợp không còn phẫu thuật được ngay từ đầu. Tuy nhiên, TACE đơn thuần không phải lúc nào cũng đủ. Nhiều bệnh nhân sau TACE vẫn tiến triển, đặc biệt khi khối u lớn, nhiều ổ, xâm lấn mạch máu hoặc đã ở giai đoạn trung tiến triển.
Trong vài năm gần đây, một hướng điều trị được quan tâm nhiều là TACE kết hợp thuốc toàn thân, gồm thuốc nhắm trúng đích như TKI và thuốc miễn dịch như ICI. Mục tiêu không chỉ là kiểm soát bệnh, mà còn cố gắng làm khối u nhỏ lại, giảm giai đoạn và giúp một số bệnh nhân có cơ hội phẫu thuật triệt căn. Đó là khái niệm “điều trị chuyển đổi”.
Một nghiên cứu hồi cứu đăng trên Cancer Medicine năm 2026 đã so sánh các chiến lược TACE khác nhau ở bệnh nhân HCC giai đoạn BCLC B hoặc C. Kết quả cho thấy nhóm TACE + TKI + ICI có PFS, OS, tỷ lệ đáp ứng và khả năng chuyển đổi tốt hơn so với một số chiến lược khác, với độc tính nhìn chung có thể kiểm soát.
Nhưng cần nói ngay: đây không phải thử nghiệm ngẫu nhiên. Dữ liệu đẹp, nhưng vẫn phải đọc tỉnh táo.
Vì sao TACE đơn thuần có thể chưa đủ?
TACE, tức nút mạch hóa chất qua động mạch gan, hoạt động bằng cách đưa thuốc hóa chất vào nhánh động mạch nuôi u và làm tắc nguồn máu nuôi khối u. Với HCC giai đoạn trung gian, TACE là một lựa chọn kinh điển.
Nhưng HCC không phải lúc nào cũng ngoan ngoãn nằm một chỗ. Sau TACE, vùng u bị thiếu oxy có thể kích thích các yếu tố tạo mạch như VEGF tăng lên. Điều này có thể góp phần khiến khối u tái phát hoặc tiến triển. Vì vậy, phối hợp TACE với thuốc kháng tạo mạch hoặc TKI có cơ sở sinh học khá hợp lý.
Ngoài ra, khi tế bào u bị phá hủy sau TACE, kháng nguyên u được giải phóng, có thể giúp hệ miễn dịch nhận diện khối u tốt hơn. Đây là lý do việc kết hợp TACE với miễn dịch trị liệu được quan tâm. Nghe có vẻ rất đẹp trên lý thuyết, nhưng ung thư học không sống bằng lý thuyết. Nó cần dữ liệu.
Nghiên cứu đã làm như thế nào?
Nghiên cứu thu thập dữ liệu bệnh nhân HCC từ tháng 9/2018 đến tháng 9/2022. Tiêu chuẩn chính gồm bệnh nhân 18–85 tuổi, HCC giai đoạn BCLC B hoặc C, được điều trị bằng TACE có hoặc không kèm thuốc toàn thân, chức năng gan Child-Pugh A và thể trạng ECOG 0–1.
Tổng cộng có 518 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, 143 người dùng TACE đơn thuần, 158 người dùng TACE + TKI, 180 người dùng TACE + TKI + ICI, và 37 người dùng TACE + bevacizumab + ICI. Có 117 bệnh nhân, tương đương 22,6%, sau đó được phẫu thuật cắt gan.
Đây là quần thể khá nặng: nam giới chiếm gần 90%, viêm gan B chiếm 86,9%, xơ gan 70,5%, nhiều bệnh nhân có u nhiều ổ, u lớn, dấu ấn AFP hoặc PIVKA-II tăng và hơn một nửa có xâm lấn mạch máu.
Nói cho dễ hình dung: đây không phải nhóm “u nhỏ, gan còn đẹp, mổ được ngay”. Đây là nhóm mà câu hỏi điều trị thực tế là làm sao kiểm soát bệnh đủ tốt để kéo dài sống, và nếu may mắn, mở lại cánh cửa phẫu thuật.
Kết quả sống còn: TACE + TKI + ICI nổi bật nhất
Về sống còn không tiến triển, PFS trung vị lần lượt là:
TACE đơn thuần: 10,9 tháng
TACE + TKI: 15,6 tháng
TACE + TKI + ICI: 20,7 tháng
TACE + bevacizumab + ICI: 15,6 tháng
Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê. Nhóm TACE + TKI + ICI có PFS tốt hơn rõ rệt so với TACE đơn thuần và TACE + TKI.
Về sống còn toàn bộ, OS trung vị lần lượt là:
TACE đơn thuần: 13,3 tháng
TACE + TKI: 25,0 tháng
TACE + TKI + ICI: 44,0 tháng
TACE + bevacizumab + ICI: 32,3 tháng
Nhóm TACE + TKI + ICI tiếp tục nổi bật, với OS tốt hơn TACE đơn thuần và TACE + TKI. Tóm tắt trên PubMed cũng ghi nhận TACE + TKI + ICI có ORR tốt hơn, độc tính có thể kiểm soát và PFS, OS vượt trội so với các chiến lược chuyển đổi dựa trên TACE khác.
Nếu chỉ nhìn số, đây là kết quả rất đáng chú ý. Nhưng số đẹp không tự động đồng nghĩa mọi bệnh nhân đều nên dùng ba thuốc. Đời mà đơn giản thế thì hội đồng ung thư đa chuyên khoa thất nghiệp hết, cũng đỡ tốn cà phê phòng họp.
Tỷ lệ đáp ứng và chuyển đổi phẫu thuật
Toàn bộ nghiên cứu ghi nhận ORR là 21,0%, DCR là 63,7%. Trong đó có 10 bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn và 99 bệnh nhân đáp ứng một phần.
Giữa các nhóm, TACE + TKI + ICI có ORR và DCR cao hơn đáng kể so với TACE đơn thuần. Đây là điểm quan trọng, vì trong điều trị chuyển đổi, đáp ứng khối u không chỉ là “hình ảnh đẹp hơn”. Nếu đáp ứng đủ tốt, bệnh nhân có thể từ không mổ được chuyển thành mổ được.
Tổng tỷ lệ phẫu thuật chuyển đổi là 22,6%. Khi phân tích nhóm được phẫu thuật so với không phẫu thuật, sau ghép điểm xu hướng, nhóm phẫu thuật có PFS và OS tốt hơn rõ rệt. Cụ thể, sau PSM, PFS trung vị là 20,6 tháng ở nhóm phẫu thuật so với 15,0 tháng ở nhóm không phẫu thuật. OS trung vị ở nhóm không phẫu thuật là 26,8 tháng, trong khi nhóm phẫu thuật chưa đạt trung vị tại thời điểm theo dõi. Tỷ lệ OS 5 năm sau PSM là 62,2% ở nhóm phẫu thuật, so với 21,3% ở nhóm không phẫu thuật.
Thông điệp ở đây rất thực tế: điều trị chuyển đổi không chỉ là dùng thuốc cho khối u nhỏ lại. Nó cần đánh giá lại liên tục để không bỏ lỡ thời điểm phẫu thuật.
An toàn: hiệu quả hơn nhưng độc tính cũng nhiều hơn
Không có điều trị mạnh nào miễn phí về mặt độc tính. Trong nghiên cứu này, 147 bệnh nhân, tương đương 28,4%, gặp ít nhất một biến cố bất lợi liên quan điều trị. Có 34 bệnh nhân gặp biến cố nặng từ độ 3 trở lên. Nhóm TACE + bevacizumab + ICI có một trường hợp tử vong do xuất huyết ổ bụng nặng.
TACE đơn thuần có tỷ lệ tác dụng phụ thấp nhất, 9,1%, thấp hơn rõ so với các nhóm phối hợp. Các tác dụng phụ khác biệt giữa nhóm gồm tăng men gan, tăng huyết áp, suy giáp, giảm tiểu cầu, ức chế tủy và độc tính da.
Điều này rất quan trọng khi áp dụng vào thực hành. Một phác đồ có OS đẹp nhưng bệnh nhân gan yếu, tiểu cầu thấp, báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản nặng hoặc thể trạng kém thì chưa chắc chịu nổi. Gan không đọc Kaplan-Meier để cố gắng thêm vài tháng cho đẹp biểu đồ.
Ai có thể phù hợp với chiến lược chuyển đổi?
Không phải bệnh nhân HCC trung tiến triển nào cũng phù hợp với TACE + TKI + ICI.
Nhóm trong nghiên cứu có Child-Pugh A và ECOG 0–1, nghĩa là gan còn tương đối tốt và thể trạng còn khỏe. Đây là điểm phải nhớ. Nếu bệnh nhân đã Child-Pugh B nặng hoặc C, bilirubin cao, báng bụng nhiều, suy kiệt, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa gần đây, thì chiến lược mạnh có thể gây hại nhiều hơn lợi.
Những người có thể được cân nhắc thường là bệnh nhân không mổ được ngay nhưng vẫn còn tiềm năng chuyển đổi: u còn chủ yếu trong gan, chức năng gan tốt, thể trạng tốt, chưa suy kiệt, có thể theo dõi sát và điều trị tại trung tâm có kinh nghiệm.
Câu hỏi đúng không phải là “phác đồ này có mạnh không?”. Câu hỏi đúng là “bệnh nhân này có đủ điều kiện để theo đuổi chiến lược chuyển đổi không?”.
Vì sao cần hội đồng đa chuyên khoa?
Điều trị chuyển đổi HCC không thể chỉ do một người quyết định. Cần gan mật, ung bướu, ngoại gan mật, chẩn đoán hình ảnh, can thiệp mạch, xạ trị nếu cần và chăm sóc hỗ trợ.
Sau mỗi vài chu kỳ điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá lại bằng CT hoặc MRI, AFP/PIVKA-II nếu có, chức năng gan và thể trạng. Nếu khối u giảm đủ, phần gan còn lại đủ, mạch máu còn có thể xử lý, bệnh nhân có thể được đưa ra hội chẩn phẫu thuật.
Nếu không đánh giá lại, sẽ có hai nguy cơ. Một là điều trị quá yếu khiến bệnh tiến triển mất cơ hội. Hai là điều trị quá lâu dù đã có cơ hội mổ, để rồi cơ hội trôi qua như một chuyến xe không đợi người đến muộn. Ung thư gan không có thói quen kiên nhẫn.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu này có nhiều điểm đáng chú ý: cỡ mẫu tương đối lớn, dữ liệu đời thực, so sánh nhiều chiến lược điều trị và có phân tích nhóm phẫu thuật chuyển đổi.
Nhưng hạn chế cũng rõ ràng.
Đây là nghiên cứu hồi cứu, không phải thử nghiệm ngẫu nhiên. Các nhóm điều trị có sự khác biệt về đặc điểm nền như xơ gan, xâm lấn mạch máu, giai đoạn BCLC và di căn ngoài gan. Dù có phân tích đa biến và PSM cho nhóm phẫu thuật, vẫn có thể còn sai lệch chọn bệnh nhân. Nhóm TACE + bevacizumab + ICI chỉ có 37 bệnh nhân, khá nhỏ để kết luận chắc chắn.
Ngoài ra, thuốc TKI và ICI cụ thể có thể khác nhau giữa bệnh nhân, khiến kết quả khó quy về một phác đồ duy nhất. Vì vậy, nghiên cứu này nên được xem là dữ liệu gợi ý mạnh, hỗ trợ chiến lược phối hợp, chứ chưa phải bằng chứng cuối cùng để thay đổi chuẩn điều trị cho mọi nơi.
Các tác giả cũng nhấn mạnh cần thêm nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, cỡ mẫu lớn để xác nhận kết quả.
Ý nghĩa với bệnh nhân Việt Nam
Ở Việt Nam, nhiều bệnh nhân ung thư gan được phát hiện ở giai đoạn không còn mổ được ngay, nhất là trên nền viêm gan B hoặc xơ gan. Do đó, điều trị chuyển đổi là hướng rất đáng quan tâm.
TACE đã được dùng rộng rãi hơn so với nhiều kỹ thuật mới. Thuốc đích và miễn dịch cũng ngày càng phổ biến hơn, dù chi phí và khả năng tiếp cận vẫn là vấn đề lớn. Việc phối hợp các phương pháp này cần được làm có chiến lược, không phải cứ “càng nhiều càng tốt”.
Với bệnh nhân, điều quan trọng là hỏi bác sĩ:
Bệnh của tôi có còn mục tiêu chuyển đổi phẫu thuật không?
Gan của tôi là Child-Pugh A hay B?
Có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan không?
TACE có phù hợp không, hay nên cân nhắc HAIC/xạ trị/thuốc toàn thân?
Nếu dùng TKI và ICI, độc tính cần theo dõi là gì?
Sau bao lâu sẽ chụp lại để đánh giá cơ hội mổ?
Ai sẽ quyết định thời điểm phẫu thuật nếu u đáp ứng?
Những câu hỏi này thực tế hơn nhiều so với việc chỉ hỏi “thuốc nào mạnh nhất”. Trong ung thư gan, mạnh mà sai người thì chỉ là làm bệnh nhân mệt thêm.
Kết luận
Nghiên cứu hồi cứu trên 518 bệnh nhân HCC giai đoạn trung tiến triển cho thấy TACE + TKI + ICI là chiến lược có tín hiệu nổi bật nhất trong các phác đồ dựa trên TACE: PFS trung vị 20,7 tháng, OS trung vị 44,0 tháng, ORR và DCR cao hơn TACE đơn thuần, đồng thời có thể hỗ trợ chiến lược chuyển đổi phẫu thuật.
Những bệnh nhân sau điều trị chuyển đổi được phẫu thuật có PFS và OS tốt hơn rõ rệt so với nhóm không phẫu thuật, nhấn mạnh vai trò của đánh giá lại khả năng cắt gan trong quá trình điều trị.
Tuy nhiên, đây vẫn là nghiên cứu hồi cứu, có nguy cơ sai lệch chọn bệnh nhân. Phác đồ phối hợp cũng làm tăng tác dụng phụ, đòi hỏi chọn bệnh nhân kỹ, theo dõi sát và điều trị tại trung tâm có kinh nghiệm.
Thông điệp hợp lý nhất là: TACE + TKI + ICI là một hướng chuyển đổi rất đáng chú ý cho HCC trung tiến triển, nhưng không phải công thức đại trà. Cơ hội tốt nhất đến khi chọn đúng bệnh nhân, đúng thời điểm, đúng trung tâm và có hội đồng đa chuyên khoa theo sát.
Ung thư gan không cần điều trị ồn ào. Nó cần chiến lược.
Tài liệu tham khảo
Xu H, et al. Oncological Outcomes Following Different TACE-Based Conversion Therapies for Intermediate-Advanced Hepatocellular Carcinoma. Cancer Medicine. 2026 Apr;15(4):e71867.
