Điều trị ung thư gan: vì sao không thể dùng một phác đồ cho tất cả?
2026/05/21 13:44
Điều trị ung thư gan cần dựa trên sinh học khối u, tạo mạch, miễn dịch và đột biến gen, không thể dùng một phác đồ cho mọi bệnh nhân.
Điều trị ung thư gan đang thay đổi rất nhanh. Trước đây, nhiều người thường hiểu ung thư gan đơn giản là có một khối u trong gan, rồi điều trị bằng mổ, đốt, nút mạch, thuốc đích hoặc miễn dịch tùy giai đoạn. Cách hiểu đó không sai, nhưng chưa đủ.
Một tổng quan quan trọng đăng trên Cell năm 2026, có tên Hallmarks of liver cancer: Therapeutic implications, đã hệ thống lại ung thư gan theo khung “đặc trưng ung thư”, tức những năng lực sinh học mà tế bào ung thư có được để tồn tại, phát triển, né miễn dịch, tạo mạch máu mới và kháng lại điều trị. Bài tổng quan nhấn mạnh ung thư gan nguyên phát gồm chủ yếu hai nhóm: ung thư biểu mô tế bào gan, HCC, chiếm khoảng 85%, và ung thư đường mật trong gan, iCCA, chiếm khoảng 10%; hai bệnh này có sinh học và chiến lược điều trị rất khác nhau.
Nói đơn giản: ung thư gan không phải một bệnh duy nhất. Nó là một nhóm bệnh có nhiều “kiểu vận hành” khác nhau. Nếu không hiểu kiểu vận hành đó, rất dễ rơi vào tình trạng dùng cùng một cách cho mọi bệnh nhân, nghe thì tiện, nhưng tiện kiểu dùng một chìa khóa mở mọi ổ khóa. Đời rất tiếc, không chiều mình như vậy.
“Đặc trưng ung thư” là gì?
Khái niệm “đặc trưng ung thư”, hay Hallmarks of Cancer, được Hanahan và Weinberg đề xuất từ năm 2000. Ý tưởng chính là ung thư không hình thành chỉ vì một gen hỏng, mà vì tế bào ung thư dần tích lũy nhiều năng lực nguy hiểm: tăng sinh liên tục, né cơ chế ức chế tăng trưởng, kháng chết tế bào, tạo mạch máu mới, xâm lấn, di căn, né miễn dịch và tái lập chuyển hóa.
Khi áp dụng vào ung thư gan, khung này giúp nối sinh học khối u với điều trị. Ví dụ, nếu HCC rất phụ thuộc vào tạo mạch, thuốc kháng tạo mạch có vai trò lớn. Nếu khối u có môi trường miễn dịch bị “khóa phanh”, thuốc miễn dịch có thể giúp mở lại đáp ứng chống ung thư. Nếu iCCA có đột biến FGFR2 hoặc IDH1, điều trị đích theo gen có thể trở thành lựa chọn quan trọng.
Đây là cách nhìn hiện đại hơn nhiều so với việc chỉ hỏi “u gan dùng thuốc gì?”. Câu hỏi đúng phải là: u gan loại gì, sinh học ra sao, gan nền thế nào, có đột biến nào điều trị được không, hệ miễn dịch trong khối u đang ở trạng thái nào?
HCC và iCCA: cùng nằm trong gan, nhưng không giống nhau
Ung thư biểu mô tế bào gan, HCC, thường phát sinh trên nền gan bị tổn thương mạn tính. Các yếu tố nguy cơ quen thuộc gồm viêm gan B, viêm gan C, rượu, xơ gan và bệnh gan nhiễm mỡ liên quan chuyển hóa. Với Việt Nam, viêm gan B vẫn là một nguyên nhân rất quan trọng.
Ung thư đường mật trong gan, iCCA, lại có đặc điểm khác. Một tỷ lệ đáng kể iCCA có các bất thường gen có thể điều trị đích, như FGFR2 fusion, IDH1 mutation, ERBB2 alteration hoặc BRAF mutation. Theo thông tin từ Mount Sinai về bài tổng quan trên Cell, khoảng 45% ung thư đường mật có đột biến có thể nhắm trúng đích, khiến y học chính xác trong iCCA phát triển rõ hơn so với HCC.
Đây là điểm rất quan trọng.
Với HCC, điều trị hiện nay chủ yếu xoay quanh miễn dịch, kháng tạo mạch, thuốc đa kinase và điều trị tại chỗ. Trong khi đó, với iCCA, xét nghiệm gen khối u có thể mở ra các lựa chọn chính xác hơn cho từng nhóm đột biến. Cùng là “ung thư gan”, nhưng cách tiếp cận đã bắt đầu tách đường.
Vì sao HCC khó có thuốc đích theo một gen duy nhất?
Trong nhiều ung thư khác, một đột biến có thể đóng vai trò rất rõ, ví dụ EGFR trong một số ung thư phổi. Khi đó, thuốc nhắm đúng đột biến có thể tạo ra hiệu quả mạnh.
HCC phức tạp hơn. Khối u thường phát sinh sau nhiều năm viêm gan, chết tế bào, tái tạo, xơ hóa và thay đổi vi môi trường gan. Các bất thường di truyền và biểu sinh chồng lên nhau, không phải chỉ một công tắc bị hỏng.
Một số biến đổi thường gặp trong HCC gồm TERT promoter mutation, TP53 mutation, CTNNB1 mutation và bất thường đường Wnt/β-catenin. TERT giúp tế bào ung thư có khả năng nhân lên lâu dài. TP53 mất chức năng làm tế bào mất kiểm soát sửa chữa DNA và chu kỳ phân bào. CTNNB1 và Wnt/β-catenin liên quan đến kiểu khối u có thể ít đáp ứng miễn dịch hơn.
Vì vậy, dù HCC có nhiều đột biến, chưa có một “đột biến vàng” đủ phổ biến và đủ dễ đánh trúng để tạo ra một thuốc đích kiểu kinh điển cho phần lớn bệnh nhân. Đây là lý do điều trị HCC hiện nay vẫn dựa nhiều vào phối hợp cơ chế: kháng tạo mạch, miễn dịch, đa kinase, và các chiến lược điều trị vùng.
Tạo mạch: lý do thuốc kháng VEGF quan trọng trong HCC
HCC là loại ung thư rất giàu mạch máu. Khối u cần tạo mạch để lấy oxy, chất dinh dưỡng và tiếp tục phát triển. Trục VEGF đóng vai trò lớn trong quá trình này.
Đó là lý do các thuốc kháng tạo mạch đã trở thành nền tảng trong điều trị HCC tiến triển. Sorafenib là thuốc đầu tiên chứng minh cải thiện sống còn trong HCC tiến triển. Sau đó, lenvatinib, regorafenib, cabozantinib, ramucirumab và các phối hợp miễn dịch - kháng tạo mạch tiếp tục làm thay đổi điều trị.
Quan trọng hơn, kháng tạo mạch không chỉ “cắt nguồn máu nuôi u”. Nó còn có thể làm vi môi trường khối u bớt ức chế miễn dịch hơn, giúp tế bào miễn dịch đi vào khối u tốt hơn và hỗ trợ thuốc miễn dịch hoạt động hiệu quả hơn. Đây là cơ sở sinh học của các phối hợp như atezolizumab + bevacizumab trong HCC tiến triển.
Nói kiểu dễ hiểu: kháng tạo mạch không chỉ đóng vòi nước của khối u, mà còn có thể dọn bớt hàng rào để miễn dịch bước vào. Nghe văn vẻ vậy thôi, chứ tế bào ung thư chắc không cảm ơn đâu.
Miễn dịch trị liệu: không phải ai cũng đáp ứng
Miễn dịch trị liệu đã làm thay đổi điều trị HCC tiến triển. IMbrave150 đưa atezolizumab + bevacizumab thành một chuẩn điều trị quan trọng. HIMALAYA cho thấy durvalumab + tremelimumab cũng là một lựa chọn đáng chú ý. Các phối hợp miễn dịch khác tiếp tục được nghiên cứu.
Nhưng cần nói thẳng: không phải bệnh nhân nào cũng đáp ứng miễn dịch.
HCC thường có vi môi trường miễn dịch phức tạp. Gan vốn là cơ quan có tính dung nạp miễn dịch cao, vì thường xuyên tiếp xúc với các kháng nguyên từ ruột. Nền viêm mạn tính do HBV, HCV, rượu hoặc MASH có thể khiến tế bào T bị kiệt sức, còn khối u thì thu hút nhiều tế bào ức chế miễn dịch như Treg, MDSC và đại thực bào kiểu M2.
Một số HCC thuộc nhóm “nóng”, có nhiều tế bào miễn dịch xâm nhập, có thể đáp ứng tốt hơn với miễn dịch. Một số khác là “lạnh” hoặc “miễn dịch bị loại trừ”, ít tế bào T vào được khối u, đáp ứng kém hơn. Đặc biệt, HCC có hoạt hóa Wnt/β-catenin do CTNNB1 mutation thường được xem là liên quan đến kiểu miễn dịch bị loại trừ và có thể kém nhạy với thuốc miễn dịch.
Đây là lý do tương lai của miễn dịch trị liệu trong ung thư gan không thể chỉ là “dùng miễn dịch cho tất cả”. Cần biomarker tốt hơn để biết ai có khả năng hưởng lợi, ai cần phối hợp khác, ai nên ưu tiên chiến lược điều trị vùng hoặc thuốc khác.
iCCA: nơi y học chính xác rõ hơn
Nếu HCC khó tìm một đích đơn gen thật sự thống trị, thì iCCA lại là câu chuyện khác.
Khoảng 45% iCCA có thể mang các bất thường gen có thể nhắm trúng đích, theo bài tổng quan được Mount Sinai giới thiệu. Những bất thường đáng chú ý gồm FGFR2 fusion, IDH1 mutation, ERBB2 alteration, BRAF mutation và một số đích khác.
Điều này làm xét nghiệm gen trong iCCA trở nên rất quan trọng, nhất là ở giai đoạn tiến triển. Nếu không xét nghiệm, bác sĩ có thể bỏ lỡ cơ hội dùng thuốc nhắm trúng đích cho đúng nhóm bệnh nhân.
Với bệnh nhân, thông điệp thực tế là: khi được chẩn đoán ung thư đường mật trong gan giai đoạn tiến triển, nên hỏi bác sĩ về xét nghiệm phân tử hoặc giải trình tự gen khối u nếu điều kiện cho phép. Không phải để “cho sang”, mà vì kết quả đó có thể ảnh hưởng thật đến lựa chọn điều trị.
Từ sinh học đến điều trị: vì sao cần hội đồng đa chuyên khoa?
Ung thư gan đặc biệt ở chỗ điều trị không chỉ phụ thuộc vào khối u, mà còn phụ thuộc vào lá gan còn lại. Một bệnh nhân có khối u đáp ứng tốt nhưng gan xơ nặng, bilirubin cao, báng bụng hoặc tiểu cầu rất thấp sẽ khác hoàn toàn người có gan Child-Pugh A, thể trạng tốt.
Vì vậy, điều trị ung thư gan cần hội đồng đa chuyên khoa: gan mật, ung bướu, ngoại gan mật, chẩn đoán hình ảnh, can thiệp mạch, xạ trị, giải phẫu bệnh và chăm sóc giảm nhẹ. Quyết định điều trị không nên chỉ là “có thuốc gì mới nhất”, mà là bệnh nhân này đang ở giai đoạn nào, gan còn chịu được gì, u có thể mổ không, có thể đốt không, có thể TACE/HAIC không, có cần thuốc toàn thân không, có cần xét nghiệm gen không.
Một phác đồ rất hay trong bài báo có thể trở thành rất dở nếu dùng sai bệnh nhân. Y học không thiếu ví dụ kiểu đó. Con người thì luôn giỏi làm những thứ đáng lẽ phải tránh, thật đáng nể theo một cách khá buồn.
Tương lai điều trị ung thư gan
Bài tổng quan trên Cell không chỉ nhìn lại cơ chế sinh học, mà còn chỉ ra các hướng điều trị tương lai. Điều trị ung thư gan sẽ ngày càng dựa trên phân tầng sinh học nhiều hơn: đặc điểm miễn dịch, tạo mạch, gen đích, chuyển hóa, vi môi trường u và thậm chí vaccine cá thể hóa, CAR-T, TCR-T, kháng thể hai đặc hiệu, ADC hoặc các chiến lược nhắm vào vi môi trường khối u.
Điều này không có nghĩa ngày mai mọi bệnh nhân đều có thuốc thần. Nó có nghĩa là điều trị đang chuyển từ “một phác đồ cho nhiều người” sang “đúng cơ chế cho đúng người hơn”.
Đây là tiến bộ thật, nhưng cũng là thách thức lớn với Việt Nam: muốn điều trị chính xác, phải có chẩn đoán chính xác, giải phẫu bệnh tốt, xét nghiệm phân tử khi cần, hội đồng đa chuyên khoa và khả năng tiếp cận thuốc. Nếu chỉ đọc bài báo quốc tế mà không xây hệ thống trong nước, thì y học chính xác sẽ mãi là thứ đẹp trên slide hội nghị.
Người bệnh nên hỏi bác sĩ điều gì?
Nếu được chẩn đoán ung thư gan, người bệnh và gia đình nên hỏi rõ:
Đây là HCC, iCCA hay loại ung thư gan khác?
Gan nền có xơ gan không, Child-Pugh là gì?
Bệnh còn phẫu thuật hoặc đốt u được không?
Nếu không phẫu thuật được, có thể điều trị tại chỗ như TACE, HAIC, xạ trị hay không?
Có cần thuốc toàn thân như miễn dịch, kháng tạo mạch, TKI không?
Nếu là iCCA, có nên xét nghiệm gen khối u không?
Mục tiêu điều trị là triệt căn, chuyển đổi phẫu thuật, kiểm soát bệnh hay giảm triệu chứng?
Theo dõi đáp ứng bằng CT/MRI, AFP, CA19-9 hoặc chỉ số nào?
Những câu hỏi này giúp cuộc tư vấn rõ hơn nhiều so với câu hỏi chung chung “còn thuốc nào mạnh hơn không?”. Trong ung thư gan, thuốc mạnh nhất chưa chắc là thuốc phù hợp nhất.
Kết luận
Tổng quan trên Cell năm 2026 cho thấy ung thư gan cần được hiểu như một bệnh sinh học phức tạp, không chỉ là một khối u xuất hiện trong gan. HCC thường nổi bật với tạo mạch, né miễn dịch và biến đổi gen phức tạp trên nền gan viêm mạn tính. iCCA lại có tỷ lệ cao hơn các đột biến có thể nhắm trúng đích, khiến y học chính xác có vai trò rõ ràng hơn.
Thông điệp thực tế là: điều trị ung thư gan không thể dùng một công thức cho tất cả. Cần biết loại ung thư, giai đoạn, chức năng gan, sinh học khối u, khả năng điều trị tại chỗ, khả năng dùng thuốc toàn thân và khi nào cần xét nghiệm gen.
Ung thư gan không cần những lời hứa đơn giản. Nó cần một bản đồ đủ chi tiết để bác sĩ và bệnh nhân biết mình đang đi trên con đường nào.
Tài liệu tham khảo
Llovet JM, et al. Hallmarks of liver cancer: Therapeutic implications. Cell. 2026;189(8):2490-2514. (Public)
Mount Sinai. Study maps how liver cancer develops and identifies new treatment opportunities. 2026. (Mount Sinai Health System)
Theo:
2026/05/21 23:44 (GMT+7)
2026-05-20 03:54
Viêm gan B trẻ em: điều trị sớm có thể khỏi chức năng?
Viêm gan B trẻ em dưới 1 tuổi trong nghiên cứu mới đạt tỷ lệ sạch HBsAg 90,5% sau điều trị, nhưng cần hiểu đúng nhóm bệnh nhân.
2026-05-20 03:47
Thuốc mới viêm gan B GSK836: hiểu đúng con số 9%
Thuốc mới viêm gan B GSK836 cho tín hiệu hứa hẹn, nhưng cần đọc kỹ dữ liệu B-Clear, B-Sure và B-Well trước khi gọi là chữa khỏi.
2026-05-20 03:42
Gan nhiễm mỡ ăn trứng, uống sữa được không?
Gan nhiễm mỡ ăn trứng và uống sữa vừa phải không nhất thiết gây hại, thậm chí có thể hỗ trợ cải thiện nếu thay cho thực phẩm kém lành mạnh.
2026-05-19 05:40
Viêm đường mật nguyên phát: nỗi khổ không chỉ nằm ở xét nghiệm
Viêm đường mật nguyên phát thường gây mệt mỏi, ngứa da và giảm chất lượng sống. Bác sĩ cần lắng nghe triệu chứng, không chỉ nhìn xét nghiệm.
2026-05-19 04:44
Mục tiêu 2030 viêm gan B: châu Á còn rất xa
Mục tiêu 2030 viêm gan B của Tổ chức Y tế Thế giới nghe rất rõ ràng: đến năm 2030, giảm 65% số ca tử vong liên quan đến viêm gan B so với năm 2015. Nói gọn hơn, thế giới không chỉ muốn phát hiện thêm người nhiễm HBV, mà còn muốn ít người chết hơn vì xơ gan, suy gan và ung thư gan do viêm gan B.
2026-05-19 04:32
Peg-interferon viêm gan B: ai dễ sạch HBsAg?
Peg-interferon viêm gan B có thể giúp một số bệnh nhân sạch HBsAg, nhất là khi HBsAg ban đầu thấp và HBV DNA đã kiểm soát tốt.
2026-05-18 09:02
Dấu hiệu bệnh gan: hiểu đúng để không tự hù mình
Một số dấu hiệu như vàng da, nước tiểu sẫm màu, ngứa kéo dài, bụng to, phù chân, dễ bầm tím, mệt mỏi hoặc đau tức hạ sườn phải có thể liên quan đến bệnh gan. Tuy nhiên, các biểu hiện này không đặc hiệu. Thức giấc lúc 2–3 giờ sáng, ngứa da hay đau vai phải còn có thể do stress, dị ứng, bệnh thận, cơ xương khớp hoặc nhiều nguyên nhân khác. Vì vậy, không nên tự chẩn đoán chỉ từ vài triệu chứng trên mạng. Muốn biết gan có vấn đề hay không, cần khám, xét nghiệm men gan, bilirubin, tiểu cầu, siêu âm, FibroScan và tầm soát viêm gan B, C khi cần.
2026-05-15 01:36
Chữa khỏi viêm gan B: bệnh nhân cần hiểu gì?
Nhiều bệnh nhân viêm gan B mạn tính uống thuốc nhiều năm, xét nghiệm đều đều, men gan ổn, HBV DNA âm tính, nhưng trong lòng vẫn có một câu hỏi rất người: “Tôi có bao giờ thật sự thoát khỏi căn bệnh này không?”
2026-05-14 10:04
HBsAg tăng dù uống thuốc: chuyện gì xảy ra?
HBsAg tăng dù bệnh nhân viêm gan B mạn vẫn uống thuốc kháng virus đều là điều dễ khiến nhiều người lo lắng. HBV DNA đã giảm, men gan ổn hơn, bác sĩ nói virus đang được kiểm soát, nhưng HBsAg lại không giảm như kỳ vọng, thậm chí có người còn tăng sau nhiều năm điều trị.
