Ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa là một trong những tình huống khó nhất trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Khi khối u xâm lấn vào hệ tĩnh mạch cửa, bệnh thường được xếp vào giai đoạn tiến triển, nguy cơ lan trong gan cao hơn, chức năng gan dễ xấu đi hơn, và cơ hội phẫu thuật triệt căn thường rất hạn chế.
Trong nhiều hướng dẫn quốc tế, điều trị toàn thân bằng thuốc đích phối hợp miễn dịch hoặc các thuốc toàn thân khác là nền tảng quan trọng cho nhóm bệnh nhân ung thư gan tiến triển có xâm lấn mạch máu. Nhưng câu hỏi thực tế là: chỉ dùng thuốc toàn thân đã đủ chưa, hay nên phối hợp thêm điều trị tại chỗ như TACE hoặc HAIC?
Một nghiên cứu mới đăng trên Liver Cancer năm 2026 đã cố gắng trả lời câu hỏi này. Nhóm tác giả phân tích 478 bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan kèm huyết khối tĩnh mạch cửa, so sánh điều trị toàn thân đơn thuần với điều trị phối hợp gồm thuốc toàn thân cộng thêm TACE hoặc HAIC. Kết quả cho thấy nhóm điều trị phối hợp có sống còn toàn bộ và sống còn không tiến triển tốt hơn rõ rệt so với nhóm chỉ dùng thuốc toàn thân.
Đây là dữ liệu rất đáng chú ý. Nhưng vì đây là nghiên cứu hồi cứu, dù có dùng ghép điểm xu hướng để cân bằng hai nhóm, chúng ta vẫn phải đọc bằng tinh thần tỉnh táo. Dữ liệu tốt không có nghĩa áp dụng đại trà cho mọi bệnh nhân. Gan không phải cái bảng Excel, cứ thêm một dòng can thiệp là tự động đẹp lên.
Huyết khối tĩnh mạch cửa trong ung thư gan nguy hiểm thế nào?
Huyết khối tĩnh mạch cửa do u, tiếng Anh là portal vein tumor thrombus, viết tắt PVTT, xảy ra khi tế bào ung thư xâm nhập vào hệ tĩnh mạch cửa. Đây không phải cục máu đông thông thường. Nó là phần mở rộng của khối u vào lòng mạch.
PVTT làm bệnh xấu hơn vì nhiều lý do. Thứ nhất, nó cho thấy khối u có tính xâm lấn mạnh. Thứ hai, nó làm tăng nguy cơ lan trong gan. Thứ ba, nó có thể ảnh hưởng đến dòng máu về gan, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dễ kéo theo báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết tiêu hóa hoặc suy chức năng gan.
Trong bài nghiên cứu, nhóm tác giả cũng nhấn mạnh rằng PVTT khiến tiên lượng bệnh nhân HCC xấu hơn, làm hạn chế lựa chọn điều trị và thường loại bệnh nhân khỏi các phương án phẫu thuật triệt căn.
Vì vậy, với HCC có PVTT, mục tiêu điều trị không chỉ là “làm nhỏ u”. Mục tiêu còn là kiểm soát khối u trong gan, kiểm soát huyết khối u, giữ chức năng gan càng lâu càng tốt và tránh để bệnh nhân rơi nhanh vào suy gan.
Nghiên cứu này làm như thế nào?
Đây là nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện số 1 thuộc Đại học Chiết Giang, Trung Quốc. Nhóm tác giả thu thập dữ liệu bệnh nhân HCC có PVTT điều trị từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2024.
Tổng cộng có 478 bệnh nhân được đưa vào phân tích. Trong đó, 104 bệnh nhân điều trị toàn thân đơn thuần bằng thuốc đích phối hợp miễn dịch. 374 bệnh nhân được điều trị phối hợp: thuốc toàn thân cộng thêm TACE hoặc HAIC.
Để giảm sai lệch giữa hai nhóm, nhóm nghiên cứu dùng phương pháp ghép điểm xu hướng, gọi là propensity score matching, viết tắt PSM. Sau ghép, còn 102 bệnh nhân ở nhóm điều trị toàn thân và 184 bệnh nhân ở nhóm phối hợp. Các đặc điểm nền như giai đoạn bệnh, gánh nặng khối u, phân bố u và AFP được cân bằng tốt hơn giữa hai nhóm.
Điểm này quan trọng, vì trong đời thực, bác sĩ không chọn điều trị ngẫu nhiên. Người được làm TACE hoặc HAIC thường là người có đặc điểm bệnh, chức năng gan, thể trạng hoặc điều kiện kỹ thuật khác với người chỉ dùng thuốc. PSM giúp giảm bớt sai lệch đó, nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn các yếu tố nhiễu chưa đo được.
Nói nôm na: PSM làm nghiên cứu gọn gàng hơn, nhưng không biến hồi cứu thành thử nghiệm ngẫu nhiên. Đừng bắt thống kê làm phép màu, nó đã đủ khổ rồi.
Điều trị phối hợp gồm những gì?
Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân đều dùng thuốc toàn thân gồm thuốc nhắm trúng đích và thuốc miễn dịch. Các thuốc đích bao gồm bevacizumab, lenvatinib, sorafenib, regorafenib, donafenib hoặc apatinib. Thuốc miễn dịch gồm các thuốc kháng PD-1 hoặc PD-L1 như sintilimab, atezolizumab, durvalumab, camrelizumab, pembrolizumab, toripalimab, tislelizumab và một số thuốc khác.
Nhóm điều trị phối hợp được làm thêm ít nhất một đợt điều trị tại chỗ bằng TACE hoặc HAIC.
TACE thường được ưu tiên khi u dạng khối hoặc nốt, dòng tĩnh mạch cửa còn tương đối bảo tồn, và chức năng gan còn đủ dự trữ. Ngược lại, HAIC thường được chọn cho bệnh nhân có u dạng thâm nhiễm hoặc lan tỏa, xâm lấn tĩnh mạch cửa rộng hơn như Vp3–Vp4, hoặc dòng tĩnh mạch cửa bị ảnh hưởng nhiều, vì HAIC ít gây tắc mạch hơn TACE.
HAIC trong nghiên cứu sử dụng nền FOLFOX: oxaliplatin, leucovorin và 5-FU truyền qua động mạch gan. Đây là cách đưa hóa chất nồng độ cao vào vùng gan có u, nhằm tăng kiểm soát tại chỗ mà không phải biến toàn thân thành chiến trường hóa chất đồng loạt.
Kết quả chính: sống còn kéo dài rõ rệt
Sau ghép điểm xu hướng, nhóm điều trị phối hợp có trung vị sống còn toàn bộ dài hơn rõ rệt so với nhóm điều trị toàn thân đơn thuần: 15,7 tháng so với 5,9 tháng. Hazard ratio là 0,524, p < 0,001.
Sống còn không tiến triển cũng tốt hơn: 7,0 tháng so với 3,6 tháng, hazard ratio 0,732, p = 0,024. Tỷ lệ kiểm soát bệnh cũng cao hơn ở nhóm phối hợp: 43,5% so với 27,5%.
Nếu nhìn trước khi ghép PSM, con số sống còn toàn bộ ở nhóm phối hợp là 17,2 tháng so với 5,8 tháng ở nhóm toàn thân; PFS là 7,6 tháng so với 3,6 tháng. Sau khi ghép và cân bằng hai nhóm, lợi ích vẫn còn, dù con số thay đổi nhẹ. Điều này làm kết quả có sức nặng hơn, dù vẫn chưa thay thế được thử nghiệm ngẫu nhiên.
Một điểm đáng chú ý khác là tỷ lệ phẫu thuật chuyển đổi sau khi u giảm giai đoạn. Sau PSM, 13,0% bệnh nhân nhóm phối hợp được phẫu thuật cứu vãn sau khi xuống giai đoạn, so với 9,8% ở nhóm điều trị toàn thân. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, nhưng vẫn cho thấy điều trị phối hợp có thể mở ra cơ hội phẫu thuật cho một số ít bệnh nhân.
Ai có vẻ hưởng lợi nhiều hơn?
Phân tích dưới nhóm cho thấy lợi ích rõ hơn ở một số nhóm bệnh nhân rất đáng chú ý.
Với bệnh nhân có PVTT mức Vp4, tức huyết khối u lan vào thân chính tĩnh mạch cửa hoặc các nhánh lớn hai bên, nhóm điều trị phối hợp có OS trung vị 13,5 tháng, so với 4,0 tháng ở nhóm toàn thân. PFS cũng tốt hơn: 6,75 tháng so với 2,9 tháng.
Đây là nhóm rất nặng, tiên lượng thường xấu. Nếu dữ liệu này được xác nhận thêm, nó gợi ý rằng ở một số bệnh nhân PVTT nặng, chỉ dùng thuốc toàn thân có thể chưa đủ để kiểm soát bệnh trong gan và huyết khối u.
Một điểm khác khá thú vị là bệnh nhân Child-Pugh B cũng có lợi ích rõ trong nghiên cứu này. Nhóm phối hợp có OS trung vị 11,0 tháng so với 2,9 tháng ở nhóm toàn thân; PFS 5,5 tháng so với 2,6 tháng.
Điều này nghe có vẻ ngược trực giác, vì Child-Pugh B thường là nhóm gan yếu hơn, dễ lo độc tính hơn. Nhóm tác giả cho rằng kiểm soát u tại chỗ nhanh có thể giúp giảm gánh nặng u, giảm ảnh hưởng lên áp lực tĩnh mạch cửa và bảo tồn phần chức năng gan còn lại.
Nhưng đây cũng là chỗ cần rất thận trọng. Child-Pugh B không phải nhóm đồng nhất. Có người chỉ hơi giảm dự trữ gan, có người đã gần mất bù. Làm TACE hoặc HAIC cho gan đã yếu không thể quyết định bằng một câu “nghiên cứu nói có lợi”. Phải hội chẩn kỹ, chọn bệnh nhân kỹ, theo dõi kỹ. Gan yếu mà thêm điều trị mạnh sai lúc thì lợi chưa thấy, bệnh nhân đã gục trước.
Tác dụng phụ có tăng không?
Có.
So với nhóm điều trị toàn thân, nhóm phối hợp có tỷ lệ cao hơn của nhiều tác dụng phụ như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, tăng men gan, nôn, đau bụng, sốt, mệt mỏi, protein niệu, báng bụng hoặc tràn dịch màng phổi.
Protein niệu độ 3–4 cũng cao hơn ở nhóm phối hợp: 7,8% so với 1,9%. Một số độc tính độ 3–4 khác như giảm tiểu cầu, thiếu máu, tăng ALT/AST và đau bụng cũng gặp nhiều hơn ở nhóm phối hợp, dù không phải tất cả đều đạt ý nghĩa thống kê.
Tuy nhiên, nhóm tác giả cho rằng độc tính nhìn chung có thể kiểm soát được bằng chăm sóc hỗ trợ, chỉnh liều hoặc tạm ngưng thuốc. Tỷ lệ ngưng vĩnh viễn toàn bộ điều trị vì độc tính là 6,0% ở nhóm phối hợp so với 3,8% ở nhóm toàn thân, khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Điều này nhắc chúng ta một điều rất thật: điều trị phối hợp có thể hiệu quả hơn, nhưng không miễn phí về mặt độc tính. Không có bữa trưa miễn phí trong ung thư học. Có chăng chỉ là bệnh nhân trả bằng xét nghiệm máu, chức năng gan, thời gian nằm viện và tiền trong ví.
Ý nghĩa với thực hành tại Việt Nam
Ở Việt Nam, nhiều bệnh nhân ung thư gan đến viện khi đã có xâm lấn tĩnh mạch cửa. Đây là nhóm khó điều trị, thường không còn chỉ định phẫu thuật ngay từ đầu.
Dữ liệu nghiên cứu này củng cố một hướng rất quan trọng: với một số bệnh nhân HCC có PVTT, đặc biệt khi u còn chủ yếu trong gan, thể trạng còn tốt, gan còn chịu được điều trị, và bệnh viện có đội can thiệp mạch giàu kinh nghiệm, phối hợp điều trị tại chỗ với thuốc toàn thân có thể đáng cân nhắc.
Nhưng điều này không có nghĩa bệnh nhân nào có PVTT cũng nên làm TACE hoặc HAIC.
Quyết định phải dựa trên nhiều yếu tố: mức độ PVTT là Vp1, Vp2, Vp3 hay Vp4; gan Child-Pugh A hay B; có báng bụng không; bilirubin bao nhiêu; tiểu cầu thế nào; u một thùy hay hai thùy; có di căn ngoài gan không; dòng tĩnh mạch cửa còn hay không; bệnh viện có làm HAIC an toàn không; và bệnh nhân có đủ điều kiện theo dõi không.
Ở những nơi chưa có HAIC, TACE cũng không phải lúc nào phù hợp, nhất là khi tắc mạch có thể làm gan xấu đi. Điều trị vùng cho ung thư gan có PVTT là con dao sắc. Vào đúng tay, đúng bệnh nhân, có thể giúp ích. Dùng bừa thì gan lãnh đủ.
Hạn chế của nghiên cứu
Điểm mạnh của nghiên cứu là cỡ mẫu tương đối lớn trong nhóm HCC có PVTT, có so sánh thực tế giữa điều trị toàn thân và điều trị phối hợp, có dùng PSM để giảm sai lệch.
Nhưng hạn chế cũng rõ.
Đây là nghiên cứu hồi cứu, một trung tâm. PSM chỉ cân bằng được các yếu tố đã ghi nhận, không loại bỏ được toàn bộ sai lệch chọn bệnh nhân. Phác đồ thuốc toàn thân khá đa dạng, gồm nhiều loại thuốc đích và thuốc miễn dịch khác nhau. Nhóm điều trị phối hợp cũng không đồng nhất hoàn toàn vì có người làm TACE, có người làm HAIC. Thời gian theo dõi ở nhóm điều trị toàn thân ngắn hơn, có thể ảnh hưởng đến ước tính sống còn dài hạn.
Vì vậy, nghiên cứu này chưa đủ để tuyên bố một chuẩn điều trị mới. Nó tạo thêm bằng chứng mạnh để đặt câu hỏi đúng: với HCC có PVTT, đặc biệt Vp4 hoặc bệnh trong gan nặng, liệu điều trị toàn thân đơn thuần có đang bỏ sót lợi ích của kiểm soát tại chỗ hay không?
Câu trả lời cuối cùng vẫn cần thử nghiệm tiến cứu, đa trung tâm, ngẫu nhiên.
Người bệnh nên hỏi bác sĩ điều gì?
Nếu bệnh nhân ung thư gan được chẩn đoán có huyết khối tĩnh mạch cửa, gia đình nên hỏi rõ:
Huyết khối là Vp mấy?
Đây là huyết khối u hay huyết khối máu đông thông thường?
Gan hiện là Child-Pugh A hay B?
Bilirubin, albumin, INR, tiểu cầu và báng bụng thế nào?
Khối u còn chủ yếu trong gan hay đã di căn ngoài gan?
Có thể dùng thuốc toàn thân nào?
Có thể cân nhắc TACE, HAIC, xạ trị hoặc radioembolization không?
Mục tiêu điều trị là kiểm soát bệnh, kéo dài sống, giảm triệu chứng hay hy vọng chuyển đổi phẫu thuật?
Bệnh viện có kinh nghiệm điều trị HCC có PVTT không?
Những câu hỏi này thực tế hơn nhiều so với câu “còn thuốc nào mạnh nhất không?”. Trong ung thư gan, thuốc mạnh nhất chưa chắc là thuốc đúng nhất. Gan chịu được mới là điều kiện đầu tiên để còn đường đi tiếp.
Kết luận
Nghiên cứu đăng trên Liver Cancer năm 2026 cho thấy ở bệnh nhân ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, phối hợp TACE hoặc HAIC với thuốc toàn thân giúp kéo dài sống còn toàn bộ, sống còn không tiến triển và tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh so với điều trị toàn thân đơn thuần. Lợi ích đặc biệt rõ ở nhóm PVTT Vp4 và nhóm Child-Pugh B trong phân tích dưới nhóm.
Tuy nhiên, đây vẫn là nghiên cứu hồi cứu một trung tâm, dù có ghép điểm xu hướng. Kết quả cần được xác nhận bằng thử nghiệm tiến cứu lớn hơn trước khi trở thành chuẩn điều trị rộng rãi.
Thông điệp hợp lý nhất là: với HCC có PVTT, đặc biệt khi bệnh còn chủ yếu trong gan và bệnh nhân được chọn lọc kỹ, điều trị đa mô thức có thể mang lại lợi ích đáng kể. Nhưng điều đó phải được quyết định bởi hội đồng đa chuyên khoa, tại trung tâm có kinh nghiệm, với theo dõi sát chức năng gan và độc tính.
Ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa không nên bị xem là hết đường. Nhưng cũng không nên được bán bằng lời hứa quá đà. Cái bệnh này cần dữ liệu tốt, kỹ thuật tốt, và quan trọng nhất là chọn đúng bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
Gao F, Guo C, Chen Y, Shen Y, Li X, Zhang X, Gao S, Bai X, Liang T. Survival Benefit of Combined Systemic and Locoregional Therapy in Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus: A Propensity Score-Matched Analysis. Liver Cancer. Published online April 16, 2026. DOI: 10.1159/000551935.
