TACE miễn dịch thuốc đích đang trở thành một hướng điều trị rất đáng chú ý trong ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật. Nếu trước đây TACE thường được xem là trụ cột gần như đơn độc ở nhóm ung thư gan còn khu trú trong gan nhưng không cắt được, thì vài năm gần đây câu chuyện đã khác. Người ta không chỉ hỏi “có nút mạch được không”, mà bắt đầu hỏi: nút mạch xong có nên phối hợp miễn dịch, thuốc đích hoặc cả hai để kéo dài kiểm soát bệnh không?
Tại ASCO 2026, nghiên cứu EMERALD-3 do Giáo sư Ghassan Abou-Alfa trình bày đã làm câu hỏi này nóng hơn. Đây là nghiên cứu pha 3 toàn cầu, đánh giá TACE đơn thuần so với TACE kết hợp STRIDE, có hoặc không thêm lenvatinib, ở bệnh nhân ung thư gan không cắt được nhưng còn phù hợp điều trị bằng nút mạch.
Nói gọn hơn cho người bệnh dễ hiểu: thay vì chỉ nút mạch, nghiên cứu này thử thêm miễn dịch kép, và ở một nhánh thêm cả thuốc kháng tạo mạch lenvatinib. Một kiểu “đánh nhiều mặt trận”: chặn mạch nuôi u, kích hoạt miễn dịch, và kìm đường tạo mạch của khối u. Nghe rất hùng tráng. Nhưng ung thư học tử tế luôn phải hỏi thêm: hiệu quả tăng bao nhiêu, độc tính tăng bao nhiêu, và ai thật sự phù hợp?
Vì sao TACE cần phối hợp thêm điều trị khác?
TACE, hay nút mạch hóa chất, là phương pháp quen thuộc trong điều trị ung thư gan không phẫu thuật được, đặc biệt nhóm bệnh còn khu trú trong gan. Cơ chế chính là đưa hóa chất vào động mạch nuôi u, sau đó làm tắc mạch để khối u thiếu máu nuôi và hoại tử.
TACE đã được dùng hơn 20 năm và vẫn có vai trò lớn. Nhưng giới hạn cũng rất rõ: ở nhiều bệnh nhân, thời gian sống không tiến triển thường chỉ quanh 8–10 tháng. U còn thì nút tiếp. Tái phát thì nút tiếp. Nhưng gan không phải cái lốp xe để vá mãi. Mỗi lần TACE là một lần gan nền chịu thêm áp lực, nhất là ở người có viêm gan B, xơ gan hoặc dự trữ gan kém.
Đây là lý do các nghiên cứu hiện đại chuyển từ tư duy TACE lặp lại đơn độc sang TACE phối hợp có chiến lược.
LEAP-012 trước đó đã cho thấy TACE kết hợp lenvatinib và pembrolizumab cải thiện PFS có ý nghĩa so với TACE đơn thuần ở ung thư gan không cắt được, chưa di căn ngoài gan, dù OS cần theo dõi lâu hơn.
EMERALD-1 cũng đặt nền cho hướng đi này khi đánh giá TACE kết hợp durvalumab và bevacizumab. Tức là hướng “TACE + miễn dịch ± kháng tạo mạch” không còn là ý tưởng phòng họp, mà đã bước vào thử nghiệm pha 3. Loài người cuối cùng cũng chịu phối hợp vũ khí thay vì dùng một cây búa gõ mọi cái đinh.
EMERALD-3 nghiên cứu nhóm bệnh nhân nào?
EMERALD-3 là nghiên cứu pha 3, ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm toàn cầu. Nghiên cứu tuyển 760 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể cắt bỏ nhưng còn phù hợp với điều trị nút mạch.
Nhóm bệnh nhân được chọn lọc khá kỹ:
Child-Pugh A.
ECOG 0–1.
Không có bệnh ngoài gan.
Chưa điều trị toàn thân trước đó.
Không có huyết khối thân chính hoặc nhánh lớn tĩnh mạch cửa Vp3/Vp4.
Đa số là BCLC B.
Nhiều bệnh nhân có gánh nặng u cao theo tiêu chuẩn Up-to-7.
Đây là điểm rất quan trọng. Kết quả nghiên cứu này không áp dụng bừa cho mọi bệnh nhân ung thư gan. Người Child-Pugh B/C, gan mất bù, cổ trướng nhiều, vàng da nặng, ECOG xấu, di căn ngoài gan hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa lớn không phải nhóm chính trong nghiên cứu này.
Bệnh nhân thật ngoài đời thường phức tạp hơn tiêu chuẩn nghiên cứu. Và đáng tiếc, bệnh viện không có nút “randomize” để làm mọi thứ sạch đẹp như trong trial.
Ba nhóm điều trị trong EMERALD-3
Bệnh nhân được chia thành ba nhóm:
Nhóm A: STRIDE + lenvatinib + TACE
STRIDE gồm tremelimumab liều duy nhất 300 mg ngày 1 và durvalumab 1500 mg ngày 1, sau đó durvalumab 1500 mg mỗi 4 tuần. Lenvatinib dùng hằng ngày 8 mg hoặc 12 mg tùy cân nặng. Sau đó phối hợp TACE.
Nhóm B: STRIDE + TACE
Tức là miễn dịch kép kết hợp nút mạch, không thêm lenvatinib.
Nhóm C: TACE đơn thuần
Đây là nhóm đối chứng.
TACE trong nhóm phối hợp được thực hiện sau khi dùng miễn dịch và lenvatinib ít nhất 7 ngày. Điều này phản ánh giả thuyết sinh học: TACE làm khối u hoại tử, giải phóng kháng nguyên; miễn dịch được dùng để khai thác cơ hội đó; lenvatinib vừa kháng tạo mạch vừa có thể cải thiện vi môi trường miễn dịch.
Nghe giống một đội quân có chiến thuật hơn là mỗi ông đánh một hướng. Cuối cùng thì ung thư gan cũng được đối xử như một chiến trường phức tạp, không phải cái u nằm im chờ bị nút mạch.
Kết quả PFS: phối hợp giúp chậm tiến triển hơn
Kết quả chính của EMERALD-3 cho thấy STRIDE + lenvatinib + TACE cải thiện PFS so với TACE đơn thuần.
Ở quần thể ITT:
Nhóm A có PFS trung vị 13,0 tháng.
Nhóm C có PFS trung vị 9,8 tháng.
Nguy cơ tiến triển bệnh hoặc tử vong giảm 30%, HR = 0,70, p = 0,0007.
Tỷ lệ PFS tại 12, 18 và 24 tháng ở nhóm A lần lượt là 56,2%, 42,1% và 30,4%, cao hơn nhóm TACE đơn thuần là 42,9%, 30,8% và 19,3%.
Nhóm B, tức STRIDE + TACE, cũng cải thiện PFS:
PFS trung vị 12,9 tháng.
So với nhóm TACE trong nhánh đối chiếu tương ứng là 8,1 tháng.
HR = 0,71, p = 0,0062.
Tỷ lệ PFS 12, 18 và 24 tháng ở nhóm B là 53,0%, 38,8% và 30,0%, cao hơn nhóm TACE đơn thuần.
Điểm đáng chú ý là PFS của nhóm A và nhóm B khá gần nhau: 13,0 và 12,9 tháng. Điều này đặt ra một câu hỏi rất thực tế: thêm lenvatinib có thật sự tạo thêm lợi ích đủ lớn so với độc tính tăng thêm không? Câu này không phá hỏng nghiên cứu. Nó làm nghiên cứu đáng đọc hơn.
OS: phải đọc kỹ, đừng biến xu hướng thành chiến thắng chắc chắn
Về sống còn toàn bộ, nguồn anh gửi có một điểm cần sửa cách diễn giải.
Ở nhóm A so với nhóm C:
OS trung vị nhóm A: 39,5 tháng.
OS trung vị nhóm C: 34,7 tháng.
HR = 0,84.
p = 0,1814.
Với p=0,1814, kết quả này chưa đạt ý nghĩa thống kê. Vì vậy không nên viết là “OS có ý nghĩa thống kê” cho nhánh A. Cách nói đúng hơn là: OS có xu hướng cải thiện về mặt số học, nhưng chưa chứng minh khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm phân tích này.
Ở nhóm B so với nhóm C:
OS trung vị nhóm B: chưa đạt.
OS trung vị nhóm C: 32,9 tháng.
HR = 0,70.
p = 0,0233.
Tỷ lệ OS 12, 18 và 24 tháng của nhóm B là 87,7%, 76,4% và 68,0%, cao hơn nhóm TACE đơn thuần tương ứng 81,5%, 67,3% và 57,8%.
Điều này rất thú vị: nhánh không thêm lenvatinib lại có tín hiệu OS rõ hơn. Có thể do nhiều yếu tố: độc tính, chọn lọc bệnh nhân, thời gian điều trị, điều trị sau tiến triển, độ trưởng thành dữ liệu, hoặc đơn giản là cần theo dõi thêm. Nhưng đây là chi tiết không nên bỏ qua.
Trong ung thư học, thấy p-value rồi vẫn tuyên bố chiến thắng là cách rất nhanh để biến khoa học thành bài PR. Mà bài PR thì gan bệnh nhân không cần.
ORR và thời gian đáp ứng: STRIDE + TACE có vẻ rất đáng chú ý
Trong nhóm có bệnh đo được ban đầu, phân tích hậu nghiệm theo RECIST v1.1 cho thấy STRIDE + TACE đạt tỷ lệ đáp ứng khách quan xác nhận 40,8%, cao hơn TACE đơn thuần 27,0%.
Nhóm STRIDE + lenvatinib + TACE có ORR 38,9%, không vượt rõ nhóm STRIDE + TACE.
Về thời gian đáp ứng, nhóm STRIDE + TACE có DoR trung vị 18,4 tháng, dài hơn nhóm STRIDE + lenvatinib + TACE 15,7 tháng và TACE đơn thuần 16,6 tháng.
Điều này lại củng cố một câu hỏi: trong nhóm bệnh nhân phù hợp TACE, liệu thành phần miễn dịch kép STRIDE mới là phần kéo chính, còn lenvatinib có thể cần chọn lọc bệnh nhân kỹ hơn? Chưa thể kết luận vội, nhưng đây là chỗ rất đáng theo dõi trong phân tích sâu hơn.
Độc tính: hiệu quả tăng, giá phải trả cũng tăng
Không có bữa trưa miễn phí trong ung thư học. Câu này cũ nhưng vẫn còn nguyên giá trị, vì độc tính không vì hội nghị lớn mà tự biến mất.
Trong EMERALD-3, tỷ lệ tác dụng phụ liên quan điều trị độ 3/4 là:
Nhóm A: 71,4%.
Nhóm B: 64,0%.
Nhóm C: 28,6%.
Tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng:
Nhóm A: 64,1%.
Nhóm B: 50,9%.
Nhóm C: 23,4%.
Như vậy, phối hợp điều trị rõ ràng tăng độc tính so với TACE đơn thuần. Khi thêm lenvatinib, cần đặc biệt chú ý các tác dụng phụ như tăng huyết áp, protein niệu, mệt mỏi, tiêu chảy, giảm ăn, sụt cân, hội chứng bàn tay bàn chân, suy giáp và tác động lên chức năng gan.
Với bệnh nhân ung thư gan, độc tính không chỉ là “khó chịu”. Nó có thể làm gan yếu đi, làm bệnh nhân mất cơ hội điều trị tiếp theo hoặc buộc ngừng thuốc sớm. Do đó, chọn bệnh nhân là phần sống còn.
Vậy phác đồ nào đáng chú ý hơn: ba thuốc hay STRIDE + TACE?
Nếu chỉ nhìn PFS, cả hai nhánh phối hợp đều tốt hơn TACE đơn thuần.
Nhưng nếu nhìn toàn bộ bức tranh, STRIDE + TACE có vẻ là nhánh rất đáng để bàn:
PFS cải thiện rõ.
OS có tín hiệu tốt hơn theo số liệu nguồn.
ORR cao hơn TACE.
DoR dài.
Độc tính thấp hơn nhánh thêm lenvatinib, dù vẫn cao hơn TACE đơn thuần.
Nhánh STRIDE + lenvatinib + TACE cũng cải thiện PFS rõ, nhưng OS tại thời điểm phân tích chưa đạt ý nghĩa thống kê và độc tính cao hơn.
Vì vậy, nếu viết cho bệnh nhân, không nên giật tít kiểu “ba thuốc phá cục diện toàn diện”. Cách viết thận trọng hơn là: EMERALD-3 cho thấy phối hợp TACE với STRIDE, có hoặc không thêm lenvatinib, cải thiện kiểm soát bệnh; nhưng vai trò thêm lenvatinib cần được đọc cùng độc tính và dữ liệu OS trưởng thành hơn.
Nghe ít hào nhoáng hơn, nhưng đáng tin hơn. Y học tử tế đôi khi mất lượt viral vì không chịu nói quá.
Điều này có ý nghĩa gì với bệnh nhân Việt Nam?
Ở Việt Nam, rất nhiều bệnh nhân ung thư gan có nền viêm gan B, xơ gan hoặc đến viện khi u đã lớn. Vì vậy, dữ liệu EMERALD-3 rất đáng quan tâm, nhưng không thể áp dụng máy móc.
Nhóm có thể bàn về chiến lược này thường cần:
Child-Pugh A.
ECOG 0–1.
Không có di căn ngoài gan.
Không có huyết khối tĩnh mạch cửa lớn Vp3/Vp4.
Gan còn dự trữ tốt.
Bệnh còn phù hợp TACE.
Có khả năng theo dõi và xử trí độc tính miễn dịch, thuốc đích.
Với bệnh nhân Child-Pugh B/C, vàng da, cổ trướng, albumin thấp, tiểu cầu thấp nặng, giãn tĩnh mạch thực quản nguy cơ xuất huyết, suy thận hoặc thể trạng kém, câu chuyện sẽ khác rất xa. Lúc đó, “phác đồ mạnh” chưa chắc là phác đồ tốt.
Điều cần hỏi bác sĩ không phải là “tôi có dùng được phác đồ ASCO mới nhất không?” mà là:
Gan của tôi còn chịu được không?
Tôi thuộc Child-Pugh mấy?
ALBI grade của tôi là gì?
Tôi có di căn ngoài gan không?
Có huyết khối tĩnh mạch cửa mức nào?
Tôi còn phù hợp TACE không?
Nếu thêm miễn dịch hoặc lenvatinib, độc tính cần theo dõi ra sao?
Mục tiêu điều trị là kiểm soát bệnh, chuyển đổi điều trị triệt căn, hay kéo dài sống còn?
Đây mới là câu hỏi đúng. Còn hỏi “thuốc mới nhất là gì” mà quên gan nền thì giống mua động cơ xe đua gắn vào xe tải cũ, nghe đã thấy mệt.
Kết luận
EMERALD-3 tại ASCO 2026 là một nghiên cứu quan trọng trong ung thư gan không thể cắt bỏ nhưng còn phù hợp nút mạch. Kết quả cho thấy TACE kết hợp STRIDE, có hoặc không thêm lenvatinib, giúp cải thiện PFS so với TACE đơn thuần.
Nhánh STRIDE + lenvatinib + TACE đạt PFS trung vị 13,0 tháng so với 9,8 tháng ở TACE, HR = 0,70. Tuy nhiên, OS ở nhánh này mới có xu hướng cải thiện, chưa đạt ý nghĩa thống kê theo số liệu p=0,1814.
Nhánh STRIDE + TACE đạt PFS trung vị 12,9 tháng so với 8,1 tháng và có tín hiệu OS tốt hơn với HR = 0,70, p=0,0233. Độc tính của các nhánh phối hợp cao hơn rõ rệt so với TACE đơn thuần, đặc biệt khi thêm lenvatinib.
Thông điệp thực tế là: điều trị ung thư gan đang rời khỏi thời kỳ TACE đơn độc lặp đi lặp lại. Nhưng phối hợp không có nghĩa phối hợp bừa. Cần chọn đúng bệnh nhân, đúng gan nền, đúng thời điểm và có đội ngũ đủ khả năng quản lý độc tính.
TACE vẫn quan trọng. Miễn dịch đang tiến lên. Thuốc đích có vai trò. Nhưng người quyết định cuối cùng không phải tên phác đồ, mà là bệnh nhân cụ thể trước mặt bác sĩ.
Nguồn: [1] Ghassan K. Abou-Alfa et al. Efficacy and safety results from EMERALD-3: A phase 3, randomized study of tremelimumab plus durvalumab with or without lenvatinib combined with transarterial
