ALT bình thường viêm gan B là cụm từ nghe rất dễ làm người bệnh yên tâm. Men gan bình thường mà, chắc gan ổn. Vấn đề là trong viêm gan B mạn tính, chữ “bình thường” đôi khi hơi trơn như cá. Bình thường theo ngưỡng nào? Bình thường của phòng xét nghiệm, của EASL, của AASLD, hay bình thường thật sự về nguy cơ lâu dài?
Một nghiên cứu được trình bày tại EASL 2026 đặt lại câu hỏi đó. Kết quả khá đáng suy nghĩ: có những bệnh nhân viêm gan B mạn tính có ALT vẫn nằm trong vùng được EASL xem là bình thường, nhưng nếu vượt ngưỡng nghiêm ngặt hơn của AASLD, nguy cơ ung thư gan và tử vong liên quan gan vẫn cao hơn rõ rệt.
Nói kiểu dễ hiểu: men gan chưa “đỏ đèn” không có nghĩa gan đang đi đường bằng phẳng. Đôi khi đèn vẫn xanh, nhưng đường phía trước đã có ổ gà. Gan thì lại rất giỏi im lặng, đúng kiểu cơ quan chịu đựng đến mức gây bực mình.
Vì sao ALT bình thường vẫn gây tranh luận?
ALT là men gan thường dùng để đánh giá tổn thương tế bào gan. Khi tế bào gan bị viêm hoặc tổn thương, ALT có thể tăng trong máu. Nhưng ALT không phải chiếc camera quay trực tiếp toàn bộ lá gan. Nó chỉ là một dấu hiệu gián tiếp.
Trong viêm gan B mạn tính, có người ALT tăng rõ. Có người ALT dao động. Có người ALT nhìn vẫn “bình thường”, nhưng trong gan vẫn có hoạt động viêm âm thầm hoặc xơ hóa tiến triển. Đây là lý do các hướng dẫn quốc tế không hoàn toàn thống nhất về ngưỡng ALT bình thường.
Theo nội dung nghiên cứu TOP-567 được báo cáo, EASL dùng ngưỡng ALT bình thường là nam ≤40 U/L, nữ ≤40 U/L. Trong khi đó, AASLD dùng ngưỡng thấp hơn: nam ≤35 U/L, nữ ≤25 U/L. Nghe chênh vài đơn vị tưởng nhỏ, nhưng với theo dõi hàng chục năm, vài đơn vị đó có thể tách ra hai nhóm nguy cơ khác nhau. Y khoa đôi khi phũ vậy. Một con số tưởng như lặt vặt, nhưng gan thì không quan tâm cảm xúc của người đọc kết quả.
Nghiên cứu EASL 2026 đã làm gì?
Nhóm nghiên cứu từ Đài Loan kết hợp hai đoàn hệ lớn ERADICATE-B và REVEAL-HBV, gồm 5.102 bệnh nhân viêm gan B mạn tính có ALT ban đầu nằm trong vùng EASL gọi là bình thường. Thời gian theo dõi trung vị lên tới 24,4 năm. Đây là điểm rất mạnh, vì ung thư gan và tử vong liên quan gan không phải chuyện vài tháng là thấy hết.
Bệnh nhân được chia thành hai nhóm:
Nhóm thứ nhất là AASLD bình thường, tức ALT nằm trong ngưỡng AASLD: nam ≤35 U/L, nữ ≤25 U/L.
Nhóm thứ hai là vùng AASLD-EASL, tức ALT đã vượt ngưỡng AASLD nhưng vẫn chưa vượt ngưỡng EASL: nam 35–40 U/L, nữ 25–40 U/L.
Nói nôm na, nhóm thứ hai là những người mà nhiều nơi vẫn có thể ghi là “ALT bình thường”, nhưng theo tiêu chuẩn chặt hơn thì đã không còn thật sự thấp.
Kết quả chính: nguy cơ ung thư gan tăng rõ
Trong 24,4 năm theo dõi, nghiên cứu ghi nhận 368 ca ung thư biểu mô tế bào gan và 292 ca tử vong liên quan gan. Có 386 bệnh nhân, khoảng 7,6%, nằm trong vùng AASLD-EASL.
So với nhóm ALT bình thường theo AASLD, nhóm AASLD-EASL có:
Nguy cơ ung thư gan cao hơn 1,81 lần, với HR hiệu chỉnh 1,81, khoảng tin cậy 95% từ 1,31 đến 2,50.
Nguy cơ tử vong liên quan gan cao hơn 1,49 lần, với HR hiệu chỉnh 1,49, khoảng tin cậy 95% từ 1,04 đến 2,15.
Đáng chú ý hơn, phân tích theo thời gian cho thấy ngay cả khi ALT vẫn trong vùng “bình thường”, nếu ALT tăng từng đợt hoặc tăng kéo dài, nguy cơ ung thư gan và tử vong liên quan gan tăng theo kiểu bậc thang.
Đây là thông điệp quan trọng cho bệnh nhân viêm gan B: không nên chỉ nhìn một dòng ALT bình thường rồi kết luận “gan tôi ổn”. Một xét nghiệm đơn lẻ giống như một tấm ảnh chụp nhanh. Còn viêm gan B là bộ phim dài tập, đôi khi dài hơn cả sự kiên nhẫn của bệnh nhân và bác sĩ cộng lại.
Nhóm “không xác định” càng đáng chú ý
Trong viêm gan B mạn tính, sách giáo khoa hay chia bệnh thành các pha: HBeAg dương tính mạn tính, HBeAg dương tính viêm gan mạn, HBeAg âm tính không hoạt động, và HBeAg âm tính tái hoạt động.
Nghe có vẻ gọn gàng. Nhưng cơ thể người không đọc sách giáo khoa trước khi mắc bệnh. Thực tế có khoảng một phần đáng kể bệnh nhân không nằm gọn trong các pha cổ điển. HBV DNA và ALT của họ không khớp hoàn toàn với mô hình truyền thống. Nhóm này thường được gọi là giai đoạn không xác định, hay “indeterminate phase”.
Theo dữ liệu TOP-567, trong nhóm không xác định này, vùng AASLD-EASL còn đáng lo hơn. So với nhóm ALT bình thường theo AASLD, bệnh nhân ở vùng AASLD-EASL có:
Nguy cơ ung thư gan cao hơn 2,22 lần.
Nguy cơ tử vong liên quan gan cao hơn 1,65 lần.
Đây là nhóm lâm sàng rất hay gây lúng túng. Virus không đủ “đẹp” để xếp pha, ALT chưa đủ cao theo ngưỡng truyền thống, siêu âm có thể chưa thấy gì rõ. Nếu bác sĩ và bệnh nhân chỉ nhìn ALT rồi chờ, nguy cơ là một số người bị bỏ qua thời điểm can thiệp sớm.
Bài học thực tế cho bệnh nhân viêm gan B
Điểm quan trọng nhất không phải là tranh cãi xem ngưỡng nào thắng ngưỡng nào. Điểm quan trọng là: ALT bình thường không đủ để đánh giá toàn bộ nguy cơ của bệnh nhân viêm gan B.
Người bệnh cần được nhìn theo nhiều lớp:
HBV DNA có phát hiện không, cao hay thấp.
ALT có thật sự thấp theo ngưỡng chặt hơn không, hay chỉ “bình thường” theo phiếu xét nghiệm.
HBsAg định lượng ở mức nào.
HBeAg dương hay âm.
Tiểu cầu, albumin, bilirubin, INR có gợi ý bệnh gan tiến triển không.
FibroScan, APRI, FIB-4 có gợi ý xơ hóa gan không.
Gia đình có người xơ gan hoặc ung thư gan không.
Có gan nhiễm mỡ, tiểu đường, béo bụng, rượu bia, đồng nhiễm HCV, HDV, HIV không.
Tuổi, giới, tình trạng xơ hóa và nguy cơ ung thư gan ra sao.
Nói gọn: điều trị viêm gan B không phải là nhìn mỗi ALT. Làm vậy tiện thật, nhưng tiện kiểu đóng cửa nhà chỉ bằng một sợi dây chun. Nhìn thì có vẻ có khóa, thực tế gió mạnh là bung.
Có nên điều trị sớm hơn?
Nghiên cứu này ủng hộ xu hướng dùng ngưỡng ALT thấp hơn để nhận diện nhóm nguy cơ không thật sự thấp. Đặc biệt, với bệnh nhân có HBV DNA dương tính, ALT nằm vùng “gần cao”, hoặc thuộc giai đoạn không xác định, bác sĩ có thể cân nhắc điều trị sớm hơn thay vì chờ ALT tăng rõ.
Tuy nhiên, không nên hiểu thành “ALT trên 25 ở nữ hoặc trên 35 ở nam là phải uống thuốc ngay”. Đời mà đơn giản thế thì bác sĩ gan mật đã đỡ hói. Quyết định điều trị cần dựa trên toàn bộ bối cảnh: HBV DNA, tuổi, xơ hóa gan, tiền sử gia đình, bệnh đồng mắc, khả năng theo dõi và nguy cơ dài hạn.
Nhưng điều chắc chắn là bệnh nhân không nên bị trấn an quá mức chỉ bằng câu “men gan bình thường”. Câu đó nếu không kèm HBV DNA, FibroScan, đánh giá xơ hóa và nguy cơ ung thư gan thì mới chỉ nói được một mẩu rất nhỏ của câu chuyện.
Tầm soát ung thư gan vẫn phải làm đều
Với người viêm gan B mạn tính, đặc biệt nam trên 40 tuổi, nữ trên 50 tuổi, người có xơ gan, tiền sử gia đình ung thư gan, hoặc nguy cơ cao theo thang điểm lâm sàng, tầm soát ung thư gan định kỳ vẫn rất quan trọng.
Thông thường, siêu âm gan mỗi 6 tháng, kết hợp AFP, và ở một số nơi có thể thêm PIVKA-II tùy điều kiện. Nếu có tổn thương nghi ngờ, cần chụp CT hoặc MRI động học gan. Đừng đợi đau gan, vàng da, sụt cân rồi mới đi tìm ung thư gan. Lúc đó nhiều khi bệnh đã đi trước mình khá xa, còn mình thì vẫn đang đứng ở quầy xét nghiệm hỏi “sao men gan bình thường mà lại thế”.
Kết luận
Dữ liệu EASL 2026 nhắc lại một điều rất quan trọng: trong viêm gan B mạn tính, ALT “bình thường” không phải lúc nào cũng đồng nghĩa nguy cơ thấp. Nếu ALT vượt ngưỡng chặt hơn của AASLD nhưng vẫn nằm trong vùng bình thường theo EASL, nguy cơ ung thư gan và tử vong liên quan gan vẫn tăng rõ, nhất là ở nhóm bệnh nhân giai đoạn không xác định.
Với bệnh nhân viêm gan B, câu hỏi đúng không phải chỉ là “men gan có cao không”. Câu hỏi đúng là: virus còn hoạt động không, gan đã xơ hóa chưa, nguy cơ ung thư gan ra sao, có cần điều trị sớm hơn không, và tầm soát ung thư gan đã đều chưa.
Gan không ồn ào. Viêm gan B cũng không luôn báo động bằng men gan cao. Vì vậy, đừng để hai chữ “bình thường” trên phiếu xét nghiệm ru ngủ mình. Bình thường theo giấy chưa chắc đã bình thường theo nguy cơ.
Nguồn:
[1]AASLD–EASL zone ALT associated with higher risk of HCC and liver-related mortality inchronic hepatitis B patients.EASL 2026,TOP-567.
[2] Chen Li, Zhang Xinxin. A re-examination of the natural history staging and connotation of hepatitis B virus infection in the "Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B (2022 Edition)" [J]. Chinese Journal of Hepatology, 2024, 32(1):80-82.
[3] Ai Xiaowei, Zhang Mengyang, et al. Key points of the recommendations in the "2024 World Health Organization Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Care and Treatment of Patients with Chronic Hepatitis B" [J]. Journal of Clinical Hepatology, 2024, 40(5): 928-933.
[4] Chinese Society of Hepatology. Expert opinion on expanding antiviral treatment for chronic hepatitis B [J]. Chinese Journal of Hepatology, 2022, 30(2):131-136.
