Xạ trị ung thư gan từng bị xem là lựa chọn khó dùng, vì gan là cơ quan nhạy cảm, lại thường đã bị viêm gan, xơ gan hoặc suy giảm chức năng từ trước. Nhưng vài năm gần đây, câu chuyện đang thay đổi. Xạ trị hiện đại, đặc biệt là xạ trị lập thể thân, SBRT, cho phép đưa liều chính xác hơn vào khối u và hạn chế tổn thương mô gan lành.
Một bệnh nhân ung thư gan từng hỏi:
“Bác sĩ ơi, em nút mạch ba lần rồi mà khối u vẫn còn. Giờ còn cách gì nữa không?”
Đó không phải câu hỏi hiếm ở Việt Nam. Rất nhiều bệnh nhân HCC giai đoạn trung gian được điều trị bằng TACE. U còn thì nút tiếp. U tái phát thì nút tiếp. Nhưng đến một lúc nào đó, câu hỏi không còn là “có nút tiếp được không”, mà là gan còn chịu nổi bao nhiêu lần nữa.
ASCO 2026 đặt lại vấn đề này theo một hướng thực tế hơn: làm sao để dùng TACE hiệu quả hơn, ít vòng lặp hơn, và phối hợp đúng thời điểm với xạ trị, miễn dịch hoặc thuốc đích.
TACE rất quan trọng, nhưng không phải cứ nút mãi là tốt
TACE, tức nút mạch hóa chất, từ lâu là một phương pháp trụ cột trong điều trị HCC giai đoạn trung gian. Nhưng TACE không phải vô hạn. Mỗi lần nút mạch là một lần tác động lên hệ mạch nuôi u, đồng thời gan nền cũng có thể bị ảnh hưởng.
Vấn đề ở ung thư gan là bác sĩ không chỉ đánh khối u. Bác sĩ còn phải giữ lá gan còn đủ sức sống. Nếu u chậm lại nhưng gan suy đi, bệnh nhân vẫn có thể mất cơ hội điều trị tiếp theo.
Đây là lý do các nghiên cứu gần đây không chỉ hỏi TACE có hiệu quả không. Câu hỏi mới là: TACE nên phối hợp với gì, khi nào nên dừng lặp lại, và làm sao tránh làm gan kiệt sức trước khi khối u chịu thua?
Y học ung thư gan bắt đầu bớt kiểu “một món đánh hoài” và chuyển sang tư duy phối hợp. Muộn còn hơn không, dù lá gan chắc cũng muốn nhân loại nhận ra sớm hơn vài thập kỷ.
EMERALD-1: TACE kết hợp miễn dịch và kháng tạo mạch
Nghiên cứu EMERALD-1 đánh giá TACE kết hợp durvalumab, có hoặc không có bevacizumab, ở bệnh nhân HCC không thể phẫu thuật nhưng còn phù hợp với TACE. Kết quả công bố cho thấy nhóm TACE + durvalumab + bevacizumab đạt thời gian sống không tiến triển trung vị 15,0 tháng, so với 8,2 tháng ở nhóm TACE đơn thuần. PubMed mô tả EMERALD-1 là nghiên cứu nhằm đánh giá liệu thêm durvalumab, có hoặc không bevacizumab, vào TACE có cải thiện PFS hay không ở HCC không thể cắt bỏ nhưng còn phù hợp nút mạch.
Điểm cần hiểu: đây là bước tiến thật, nhưng không phải miễn phí. Khi thêm miễn dịch và thuốc kháng tạo mạch vào TACE, độc tính, chi phí, theo dõi tác dụng phụ và nguy cơ biến chứng cũng tăng lên. Bệnh nhân cần được chọn lọc kỹ, nhất là người có xơ gan, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, giãn tĩnh mạch thực quản hoặc chức năng gan không tốt.
LEAP-012: pembrolizumab, lenvatinib và TACE
LEAP-012 là một nghiên cứu pha 3 khác, đánh giá TACE kết hợp pembrolizumab và lenvatinib ở bệnh nhân HCC không thể cắt bỏ, chưa di căn ngoài gan. Dữ liệu cho thấy phối hợp này cải thiện PFS có ý nghĩa so với TACE đơn thuần; PubMed kết luận TACE + lenvatinib + pembrolizumab đem lại cải thiện PFS có ý nghĩa lâm sàng, trong khi lợi ích sống còn toàn bộ vẫn cần theo dõi lâu hơn.
Theo các báo cáo tóm tắt, PFS tăng từ khoảng 10,0 tháng lên 14,6 tháng, giảm nguy cơ bệnh tiến triển hoặc tử vong khoảng 34%.
Những con số này khiến chiến lược phối hợp toàn thân với TACE trở nên rất đáng quan tâm. Nhưng cũng phải nhắc lại: phác đồ càng mạnh, càng cần chọn đúng bệnh nhân. Ung thư gan không giống nhiều ung thư khác vì nền gan thường đã bệnh. Chỉ nhìn u mà quên gan là cách rất nhanh để thắng một trận nhỏ rồi thua cả cuộc chiến.
Vậy xạ trị đứng ở đâu?
Phần đáng chú ý nhất trong câu chuyện ASCO 2026 là xạ trị đang dần được đưa vào vị trí nghiêm túc hơn trong HCC.
Một tổng quan gần đây trên PMC nhận định xạ trị ngoài đang trở thành công cụ ngày càng hữu ích trong điều trị HCC ở nhiều giai đoạn khác nhau, từ kiểm soát tại chỗ đến phối hợp đa mô thức.
Trong dữ liệu anh đưa, một thử nghiệm ngẫu nhiên gồm 74 bệnh nhân HCC không thể phẫu thuật so sánh TACE đơn thuần với TACE sau đó xạ trị ngoài. Đây không phải nhóm bệnh nhẹ: đường kính u trung vị khoảng 7,5 cm.
Kết quả cho thấy nhóm được thêm xạ trị kiểm soát khối u tại chỗ tốt hơn rõ rệt, với p = 0,00035. Quan trọng hơn, số lần TACE giảm đáng kể. Nhóm có xạ trị chỉ cần trung bình khoảng 2 lần TACE, trong khi nhóm còn lại có người phải trải qua tới 14 lần.
Đây mới là điểm đáng nghĩ. Xạ trị không chỉ nhằm “đốt nốt phần u còn lại”. Nó có thể giúp bệnh nhân thoát khỏi vòng lặp TACE kéo dài, nơi mỗi lần điều trị vừa đánh u vừa làm gan thêm mệt.
START-FIT: khi điều trị chuyển đổi không còn chỉ là khẩu hiệu
Dữ liệu gây chú ý mạnh hơn là START-FIT, một nghiên cứu pha 2 đơn nhánh, tiến cứu, đánh giá chiến lược tuần tự TACE → SBRT → avelumab cho HCC tiến triển tại chỗ, không thể phẫu thuật.
Theo MIMS, START-FIT cho thấy chiến lược TACE + xạ trị lập thể + avelumab có tiềm năng như một điều trị chuyển đổi ở HCC tiến triển tại chỗ không thể cắt bỏ.
Nhóm bệnh nhân này rất nặng: tổng đường kính khối u trung vị hơn 15 cm, và khoảng 64% có xâm lấn mạch máu lớn. Đây là kiểu bệnh nhân mà trước đây nhiều người sẽ nghĩ gần như không còn cơ hội triệt căn.
Nhưng kết quả được báo cáo rất đáng chú ý:
55% bệnh nhân được chuyển đổi sang nhóm có khả năng điều trị triệt căn.
42% đạt đáp ứng hoàn toàn trên hình ảnh.
Tỷ lệ sống sau 2 năm đạt 92%.
Những bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn có tỷ lệ sống sau 3 năm là 75,5%, trong khi nhóm không đạt đáp ứng hoàn toàn chỉ 28,1%.
Khoảng cách này rất lớn. Nó cho thấy nếu có thể đưa bệnh nhân từ trạng thái không thể điều trị triệt căn sang trạng thái có đáp ứng sâu hoặc có thể can thiệp triệt căn, câu chuyện sống còn có thể thay đổi đáng kể.
Nhưng cũng phải rất tỉnh: START-FIT là nghiên cứu pha 2, đơn nhánh. Dữ liệu đẹp, nhưng cần xác nhận trong nghiên cứu lớn hơn, có nhóm đối chứng rõ hơn. Không nên lấy kết quả ấn tượng rồi tuyên bố xạ trị “đảo chiều ung thư gan” cho mọi bệnh nhân. Câu đó nghe rất hợp tiêu đề giật view, nhưng gan bệnh nhân không cần giật view.
Thông điệp lớn: không phải TACE thắng hay xạ trị thắng
Thông điệp quan trọng nhất không phải là TACE thắng. Cũng không phải xạ trị thắng. Mà là tư duy điều trị ung thư gan đang thay đổi.
Ngày càng ít người nói về một phương pháp duy nhất. Ngày càng nhiều người nói về chiến lược phối hợp:
TACE khi còn phù hợp.
Xạ trị khi cần kiểm soát tại chỗ hoặc giảm số vòng TACE.
Miễn dịch khi bệnh nhân có cơ hội hưởng lợi.
Thuốc kháng tạo mạch hoặc thuốc đích khi có chỉ định.
Phẫu thuật, đốt u, ghép gan hoặc điều trị triệt căn khi bệnh nhân được chuyển đổi thành công.
Chăm sóc gan nền, dinh dưỡng, điều trị viêm gan B/C và kiểm soát biến chứng xơ gan trong suốt quá trình.
Đó mới là điều thực tế. Ung thư gan không phải trận đấu một người. Nó là một trận nhiều tuyến: khối u, mạch máu, gan nền, miễn dịch, dinh dưỡng, chi phí, theo dõi và khả năng chịu điều trị.
Bệnh nhân Việt Nam cần hiểu thế nào?
Với bệnh nhân ung thư gan ở Việt Nam, câu hỏi không nên chỉ là “có nút mạch tiếp được không?”
Nên hỏi thêm:
Tôi đã TACE mấy lần?
Sau mỗi lần TACE, u đáp ứng thế nào?
Gan có yếu đi không?
Child-Pugh hiện là A, B hay C?
Có huyết khối tĩnh mạch cửa không?
U còn khu trú trong gan hay đã lan ngoài gan?
Tôi có phù hợp xạ trị không?
Có thể phối hợp miễn dịch hoặc thuốc đích không?
Mục tiêu hiện tại là kiểm soát u, kéo dài sống còn, hay chuyển đổi để điều trị triệt căn?
Những câu hỏi này giúp bệnh nhân không bị mắc kẹt trong một vòng lặp điều trị. Không phải cứ làm thêm một lần nữa là tốt hơn. Có lúc thêm một lần TACE là đúng. Có lúc cần đổi chiến lược. Và có lúc điều quan trọng nhất là giữ gan để còn cơ hội dùng bước tiếp theo.
Kết luận
ASCO 2026 cho thấy xạ trị ung thư gan đang bước vào vai trò rõ ràng hơn trong chiến lược điều trị đa mô thức. Xạ trị có thể giúp kiểm soát khối u tại chỗ tốt hơn, giảm số lần TACE ở một số bệnh nhân, và trong các chiến lược như START-FIT, có thể góp phần đưa một nhóm bệnh nhân từ không thể phẫu thuật sang có cơ hội điều trị triệt căn.
Nhưng đây không phải lời tuyên bố xạ trị thay thế tất cả. TACE vẫn quan trọng. Miễn dịch và thuốc đích vẫn quan trọng. Phẫu thuật, đốt u, ghép gan vẫn là mục tiêu nếu bệnh nhân có thể chuyển đổi thành công. Điều quan trọng nhất là chọn đúng bệnh nhân, đúng thời điểm, đúng phối hợp.
Vài năm trước, nói một bệnh nhân HCC rất lớn, xâm lấn mạch máu, có thể chuyển đổi sang điều trị triệt căn nghe gần như mơ. Bây giờ, với một số bệnh nhân được chọn lọc kỹ, giấc mơ đó đang có dữ liệu để bàn luận nghiêm túc.
Không cần hứa phép màu. Chỉ cần đừng khóa bệnh nhân trong một lối đi cũ khi y học đã bắt đầu mở thêm cửa.
