Ung thư gan không phẫu thuật: còn những lựa chọn nào?

Ung thư gan không phẫu thuật không còn chỉ có vài lựa chọn như trước. Điều quan trọng là chọn đúng phác đồ theo chức năng gan và tình trạng bệnh.

Có một chuyện đang thay đổi rất nhanh trong điều trị ung thư gan.

Ngày trước, khi nói đến ung thư gan tiến triển không phẫu thuật được, cuộc trò chuyện thường khá ngắn. Sorafenib gần như là cái tên quen thuộc nhất. Có hiệu quả, nhưng cửa không rộng.

Bây giờ thì khác.

Bước một đã có nhiều lựa chọn hơn: miễn dịch kết hợp thuốc kháng tạo mạch, miễn dịch kép, thuốc nhắm đích, rồi các chiến lược phối hợp điều trị tại chỗ như TACE, Y90, HAIC hoặc xạ trị. Nghe nhiều thuốc thì mừng. Nhưng thuốc nhiều lên thì câu hỏi cũng khó hơn.

Không phải cứ có miễn dịch là bệnh nhân sẽ đáp ứng.

Trong các slide tại SIO NEXT Summit 2026 trước ASCO, có một điểm rất đáng chú ý: hiện chưa có biomarker nào được xác nhận chắc chắn trên lâm sàng để dự đoán ai sẽ đáp ứng hoặc kháng miễn dịch trong ung thư gan.

Nói dễ hiểu, bác sĩ có nhiều vũ khí hơn, nhưng vẫn chưa có chiếc chìa khóa hoàn hảo để biết trước bệnh nhân nào sẽ hưởng lợi nhiều nhất. Y học hiện đại đôi khi cũng không hào nhoáng như quảng cáo. Có thuốc tốt, nhưng vẫn phải chọn người rất cẩn thận.





Dữ liệu sống còn cho thấy tiến bộ là thật.

Atezolizumab kết hợp bevacizumab trong IMbrave150 giúp bệnh nhân sống trung vị khoảng 19,2 tháng, so với 13,4 tháng của sorafenib.

Durvalumab kết hợp tremelimumab trong HIMALAYA đạt khoảng 16,4 tháng, so với 13,8 tháng của sorafenib.

Camrelizumab kết hợp rivoceranib trong CARES-310 có dữ liệu cập nhật rất ấn tượng, trung vị sống toàn bộ khoảng 23,8 tháng, so với 15,2 tháng của sorafenib.

Nivolumab kết hợp ipilimumab trong CheckMate 9DW cũng cho thấy OS khoảng 23,7 tháng, so với 20,6 tháng ở nhóm lenvatinib hoặc sorafenib.

Các lựa chọn đơn trị vẫn có vai trò riêng. Durvalumab đơn trị trong HIMALAYA đạt khoảng 16,6 tháng và không kém hơn sorafenib. Tislelizumab trong RATIONALE-301 đạt khoảng 15,9 tháng, so với 14,1 tháng của sorafenib. Lenvatinib trong REFLECT đạt khoảng 13,6 tháng, không kém sorafenib 12,3 tháng.

Những con số này cho thấy ung thư gan không phẫu thuật được đã đi xa hơn thời chỉ có vài lựa chọn lẻ loi. Nhưng chúng cũng nhắc một điều rất thực tế: không có phác đồ nào dành cho tất cả.

Vì đáp ứng miễn dịch trong ung thư gan phụ thuộc vào rất nhiều lớp.





Từ phía khối u: gene, beta-catenin, JAK/STAT, PD-L1, neoantigen, chuyển hóa Warburg, môi trường vi mô, tế bào T điều hòa, đại thực bào, MDSC, hiện tượng loại trừ miễn dịch.

Từ phía người bệnh: tuổi, giới, nguyên nhân bệnh gan như HBV, HCV hay MASH, mức độ xơ gan, chức năng gan, hệ vi sinh đường ruột, suy mòn, mất cơ.

Nói dễ hiểu hơn, thuốc miễn dịch không chỉ đánh khối u. Nó phải hoạt động trong một lá gan vốn đã viêm, xơ, rối loạn miễn dịch và đầy những tín hiệu làm hệ miễn dịch mệt mỏi. Bởi vậy mới có người đáp ứng rất tốt, nhưng cũng có người gần như không đáp ứng.

Đây là lý do các nghiên cứu mới đang thử phối hợp miễn dịch với điều trị tại chỗ.





TACE, Y90, HAIC hoặc xạ trị có thể làm tế bào ung thư chết đi, giải phóng kháng nguyên và thay đổi vi môi trường u. Sau đó thuốc miễn dịch có thể có cơ hội hoạt động tốt hơn. Các thử nghiệm như TACE kết hợp camrelizumab và rivoceranib, Y90 kết hợp durvalumab và bevacizumab, Y90 kết hợp durvalumab và tremelimumab, hoặc TACE kết hợp durvalumab, tremelimumab có hoặc không thêm lenvatinib, đều đang cố trả lời câu hỏi này.

Nhưng phối hợp nhiều không tự động nghĩa là tốt hơn. Nó cũng có thể đồng nghĩa nhiều độc tính hơn, tốn kém hơn, và khó theo dõi hơn. Trong ung thư gan, nếu phác đồ làm khối u chậm lại nhưng khiến gan mất bù, thì đó vẫn là một thất bại rất đau.

Với bệnh nhân ung thư gan ở Việt Nam, điều quan trọng nhất không phải là chạy theo tên thuốc mới nhất.

Điều quan trọng là đừng bỏ cuộc quá sớm.

Ung thư gan khó, đúng. Gan nền yếu, đúng. Chi phí nặng, đúng. Tái khám mệt, chờ đợi mệt, nghe kết quả còn mệt hơn. Nhưng vài năm gần đây, điều trị HCC đã khác rất nhiều. Miễn dịch, thuốc kháng tạo mạch, thuốc nhắm đích, TACE, Y90, xạ trị, HAIC, điều trị kháng virus, chăm sóc dinh dưỡng và phục hồi thể lực đang tạo ra nhiều đường đi hơn trước.

Không phải ai cũng đi cùng một đường. Có người cần miễn dịch. Có người cần thuốc đích. Có người cần can thiệp tại chỗ. Có người trước hết cần giữ gan, giữ cơ, giữ sức, rồi mới tính được phác đồ mạnh hơn.

Nhưng còn hỏi được, còn theo dõi được, còn điều chỉnh được, là còn cơ hội.

Bệnh nhân và gia đình nên đi từng bước rõ ràng: biết giai đoạn bệnh, biết chức năng gan, biết có viêm gan B hay không, biết nguy cơ xuất huyết, biết phác đồ đang nhắm mục tiêu gì, biết khi nào phải báo bác sĩ vì tác dụng phụ.

Ung thư gan không phải trận chiến dễ dàng.

Nhưng người bệnh không đứng một mình.

Điều trị đúng, theo dõi sát, giữ thể lực, giữ dinh dưỡng, kiểm soát viêm gan virus và không tự ý bỏ điều trị, đó là những việc rất thực tế để đi tiếp.

Không cần hứa hẹn phép màu.

Chỉ cần hôm nay còn một lựa chọn tốt hơn hôm qua, thì vẫn đáng để bước thêm một bước.

Có một chuyện đang thay đổi rất nhanh trong điều trị ung thư gan.

Ngày trước, khi nói đến ung thư gan tiến triển không phẫu thuật được, cuộc trò chuyện thường khá ngắn. Sorafenib gần như là cái tên quen thuộc nhất. Có hiệu quả, nhưng cửa không rộng.

Bây giờ thì khác.

Bước một đã có nhiều lựa chọn hơn: miễn dịch kết hợp thuốc kháng tạo mạch, miễn dịch kép, thuốc nhắm đích, rồi các chiến lược phối hợp điều trị tại chỗ như TACE, Y90, HAIC hoặc xạ trị. Nghe nhiều thuốc thì mừng. Nhưng thuốc nhiều lên thì câu hỏi cũng khó hơn.

Không phải cứ có miễn dịch là bệnh nhân sẽ đáp ứng.

Trong các slide tại SIO NEXT Summit 2026 trước ASCO, có một điểm rất đáng chú ý: hiện chưa có biomarker nào được xác nhận chắc chắn trên lâm sàng để dự đoán ai sẽ đáp ứng hoặc kháng miễn dịch trong ung thư gan.

Nói dễ hiểu, bác sĩ có nhiều vũ khí hơn, nhưng vẫn chưa có chiếc chìa khóa hoàn hảo để biết trước bệnh nhân nào sẽ hưởng lợi nhiều nhất. Y học hiện đại đôi khi cũng không hào nhoáng như quảng cáo. Có thuốc tốt, nhưng vẫn phải chọn người rất cẩn thận.





Dữ liệu sống còn cho thấy tiến bộ là thật.

Atezolizumab kết hợp bevacizumab trong IMbrave150 giúp bệnh nhân sống trung vị khoảng 19,2 tháng, so với 13,4 tháng của sorafenib.

Durvalumab kết hợp tremelimumab trong HIMALAYA đạt khoảng 16,4 tháng, so với 13,8 tháng của sorafenib.

Camrelizumab kết hợp rivoceranib trong CARES-310 có dữ liệu cập nhật rất ấn tượng, trung vị sống toàn bộ khoảng 23,8 tháng, so với 15,2 tháng của sorafenib.

Nivolumab kết hợp ipilimumab trong CheckMate 9DW cũng cho thấy OS khoảng 23,7 tháng, so với 20,6 tháng ở nhóm lenvatinib hoặc sorafenib.

Các lựa chọn đơn trị vẫn có vai trò riêng. Durvalumab đơn trị trong HIMALAYA đạt khoảng 16,6 tháng và không kém hơn sorafenib. Tislelizumab trong RATIONALE-301 đạt khoảng 15,9 tháng, so với 14,1 tháng của sorafenib. Lenvatinib trong REFLECT đạt khoảng 13,6 tháng, không kém sorafenib 12,3 tháng.

Những con số này cho thấy ung thư gan không phẫu thuật được đã đi xa hơn thời chỉ có vài lựa chọn lẻ loi. Nhưng chúng cũng nhắc một điều rất thực tế: không có phác đồ nào dành cho tất cả.

Vì đáp ứng miễn dịch trong ung thư gan phụ thuộc vào rất nhiều lớp.





Từ phía khối u: gene, beta-catenin, JAK/STAT, PD-L1, neoantigen, chuyển hóa Warburg, môi trường vi mô, tế bào T điều hòa, đại thực bào, MDSC, hiện tượng loại trừ miễn dịch.

Từ phía người bệnh: tuổi, giới, nguyên nhân bệnh gan như HBV, HCV hay MASH, mức độ xơ gan, chức năng gan, hệ vi sinh đường ruột, suy mòn, mất cơ.

Nói dễ hiểu hơn, thuốc miễn dịch không chỉ đánh khối u. Nó phải hoạt động trong một lá gan vốn đã viêm, xơ, rối loạn miễn dịch và đầy những tín hiệu làm hệ miễn dịch mệt mỏi. Bởi vậy mới có người đáp ứng rất tốt, nhưng cũng có người gần như không đáp ứng.

Đây là lý do các nghiên cứu mới đang thử phối hợp miễn dịch với điều trị tại chỗ.





TACE, Y90, HAIC hoặc xạ trị có thể làm tế bào ung thư chết đi, giải phóng kháng nguyên và thay đổi vi môi trường u. Sau đó thuốc miễn dịch có thể có cơ hội hoạt động tốt hơn. Các thử nghiệm như TACE kết hợp camrelizumab và rivoceranib, Y90 kết hợp durvalumab và bevacizumab, Y90 kết hợp durvalumab và tremelimumab, hoặc TACE kết hợp durvalumab, tremelimumab có hoặc không thêm lenvatinib, đều đang cố trả lời câu hỏi này.

Nhưng phối hợp nhiều không tự động nghĩa là tốt hơn. Nó cũng có thể đồng nghĩa nhiều độc tính hơn, tốn kém hơn, và khó theo dõi hơn. Trong ung thư gan, nếu phác đồ làm khối u chậm lại nhưng khiến gan mất bù, thì đó vẫn là một thất bại rất đau.

Với bệnh nhân ung thư gan ở Việt Nam, điều quan trọng nhất không phải là chạy theo tên thuốc mới nhất.

Điều quan trọng là đừng bỏ cuộc quá sớm.

Ung thư gan khó, đúng. Gan nền yếu, đúng. Chi phí nặng, đúng. Tái khám mệt, chờ đợi mệt, nghe kết quả còn mệt hơn. Nhưng vài năm gần đây, điều trị HCC đã khác rất nhiều. Miễn dịch, thuốc kháng tạo mạch, thuốc nhắm đích, TACE, Y90, xạ trị, HAIC, điều trị kháng virus, chăm sóc dinh dưỡng và phục hồi thể lực đang tạo ra nhiều đường đi hơn trước.

Không phải ai cũng đi cùng một đường. Có người cần miễn dịch. Có người cần thuốc đích. Có người cần can thiệp tại chỗ. Có người trước hết cần giữ gan, giữ cơ, giữ sức, rồi mới tính được phác đồ mạnh hơn.

Nhưng còn hỏi được, còn theo dõi được, còn điều chỉnh được, là còn cơ hội.

Bệnh nhân và gia đình nên đi từng bước rõ ràng: biết giai đoạn bệnh, biết chức năng gan, biết có viêm gan B hay không, biết nguy cơ xuất huyết, biết phác đồ đang nhắm mục tiêu gì, biết khi nào phải báo bác sĩ vì tác dụng phụ.

Ung thư gan không phải trận chiến dễ dàng.

Nhưng người bệnh không đứng một mình.

Điều trị đúng, theo dõi sát, giữ thể lực, giữ dinh dưỡng, kiểm soát viêm gan virus và không tự ý bỏ điều trị, đó là những việc rất thực tế để đi tiếp.

Không cần hứa hẹn phép màu.

Chỉ cần hôm nay còn một lựa chọn tốt hơn hôm qua, thì vẫn đáng để bước thêm một bước.