U nội mô mạch máu gan: đừng chủ quan với khối u lâu năm

2026/06/04 09:40

Một khối gan theo dõi 15 năm như giả u viêm nhưng lớn dần, sau mổ được chẩn đoán u nội mô mạch máu dạng biểu mô ở gan.

U nội mô mạch máu gan dạng biểu mô, tên tiếng Anh là hepatic epithelioid hemangioendothelioma hay HEHE, là một loại u gan ác tính hiếm gặp có nguồn gốc từ mạch máu. Bệnh thường diễn tiến âm thầm, triệu chứng nghèo nàn, xét nghiệm marker ung thư có thể bình thường, hình ảnh học lại dễ gây nhầm với nhiều bệnh khác.

Có những ca bệnh đọc lên nghe rất hiền.

Một người đàn ông 65 tuổi, phát hiện khối gan từ 15 năm trước. Khi đó khối u khoảng 3 cm, sinh thiết tại bệnh viện khác gợi ý giả u viêm. Phổi có nhiều nốt nhỏ, một số vôi hóa. Bệnh nhân không có triệu chứng rõ, không điều trị đặc hiệu, chỉ theo dõi định kỳ.

Mười lăm năm trôi qua, khối gan âm thầm lớn dần.

Tám tháng trước khi nhập viện, khối u tăng lên khoảng 4,8 cm. Khi đánh giá lại bằng MRI, khối ở vùng ranh giới gan phải và gan trái đã đạt khoảng 5,5 × 5,4 cm, có giãn đường mật khu trú quanh tổn thương. CT ngực cho thấy hai phổi có nhiều nốt, phần lớn kèm vôi hóa, được nghi ngờ là tổn thương di căn có vôi hóa.

Sau phẫu thuật, kết quả bệnh lý không phải giả u viêm. Cũng không phải ung thư gan thông thường.

Đó là u nội mô mạch máu dạng biểu mô ở gan.

Một cái tên dài, hiếm, khó nhớ, nhưng rất đáng nhớ với ca bệnh này. Vì nó nhắc rằng trong y học, một nhãn chẩn đoán cũ không nên được treo lên bệnh nhân mãi mãi nếu khối u đang thay đổi.

Ca bệnh: khối gan tăng dần nhưng marker ung thư bình thường

Bệnh nhân là nam, 65 tuổi. Không có tiền sử viêm gan, không hút thuốc, không uống rượu. Gia đình có bố mất vì ung thư gan. Bản thân bệnh nhân từng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 15 năm trước do ung thư tuyến giáp, sau đó điều trị I-131 hai lần và uống levothyroxine lâu dài.

Khi nhập viện, bệnh nhân không vàng da, không cổ trướng, không gan lách to rõ, không có dấu hiệu suy gan trên khám lâm sàng.

Xét nghiệm máu khá bình thường:

Bạch cầu 7,2 × 10⁹/L.

Hemoglobin 144 g/L.

Tiểu cầu 181 × 10⁹/L.

ALT 11,6 U/L.

AST 16,7 U/L.

Albumin 45,2 g/L.

AFP 3,20 ng/mL.

CEA 1,20 ng/mL.

CA19-9 14,33 U/mL.

Điều đáng chú ý là marker ung thư gan và marker tiêu hóa đều không tăng rõ. Đây cũng là một trong những lý do khiến các u gan hiếm như HEHE dễ bị bỏ qua hoặc nhầm với tổn thương lành tính, nhất là khi bệnh nhân không đau, không sốt, không sụt cân, không vàng da.

Gan đôi khi rất lặng lẽ. Vấn đề là nó lặng lẽ theo cả hai nghĩa: lặng lẽ hồi phục, và cũng có thể lặng lẽ nuôi một khối u. Nhân loại thì thường chỉ thích nghe nghĩa đầu.

Hình ảnh học: khối gan có vôi hóa, tăng quang ngoại vi và nốt vệ tinh

Trên CT bụng có cản quang, khối u nằm tại vùng ranh giới hai thùy gan, kích thước khoảng 5,5 × 5,1 cm, bờ tương đối rõ. Bên trong có nhiều ổ vôi hóa. Trước tiêm, khối có mật độ thấp. Sau tiêm, thì động mạch ghi nhận tăng quang rõ từng vùng ở ngoại vi, trung tâm tăng quang kém. Ở thì cửa và thì muộn, tăng quang ngoại vi giảm dần. Quanh khối u còn có các nốt nhỏ rải rác với kiểu tăng quang tương tự.

Trên MRI, khối kích thước khoảng 5,5 × 5,4 cm, T1 giảm tín hiệu, T2/FS hơi tăng tín hiệu và không đồng nhất. DWI tăng tín hiệu hỗn hợp. Sau tiêm, khối tăng quang rõ ở ngoại vi, trung tâm tăng quang kém, kèm các nốt nhỏ quanh tổn thương.

Những đặc điểm này không đặc hiệu tuyệt đối. Chúng có thể khiến bác sĩ nghĩ đến nhiều khả năng:

Ung thư biểu mô tế bào gan.

Ung thư đường mật trong gan.

Di căn gan.

U máu gan.

Tăng sản nốt khu trú.

Giả u viêm.

Vấn đề là HEHE rất hiếm, nên nó không phải chẩn đoán đầu tiên bật ra trong đầu. Y học cũng có thói quen rất con người: bệnh thường gặp thì nghĩ trước, bệnh hiếm thì nghĩ sau. Đa số thời gian cách đó đúng. Nhưng ca hiếm thì lại sống nhờ đúng cái khe hở ấy.

Phẫu thuật và kết quả bệnh lý

Bệnh nhân được phẫu thuật mở bụng thăm dò, cắt gan trung tâm và cắt túi mật.

Mẫu bệnh phẩm gan có kích thước 12,5 × 12 × 6 cm. Khi cắt ra thấy vùng xám đỏ và xám trắng hòa lẫn một phần, tổng kích thước vùng tổn thương khoảng 5,5 × 5,4 × 5 cm. Tổn thương gần diện cắt đáy nhất khoảng 0,2 cm, có vùng sát diện đốt gần mặt túi mật. Ngoài khối chính còn thấy các nốt nhỏ xung quanh.

Kết quả mô bệnh học cho thấy đây là u tế bào hình thoi giàu mạch máu, kèm vùng kính hóa rộng và thoái hóa nhầy. Kết hợp hình thái và hóa mô miễn dịch, chẩn đoán phù hợp với u nội mô mạch máu dạng biểu mô ở gan.

Khối u lớn nhất 5,5 cm, xâm lấn bao gan và một phần thành túi mật. Diện cắt đáy gần nhất dưới 1 mm. Mô gan xung quanh có ổ gieo rắc u, đường kính 0,4 cm.

Hóa mô miễn dịch ghi nhận các dấu ấn mạch máu như CD34 dương tính, CD31 dương tính, FLI-1 dương tính, F8 dương tính, Ki-67 khoảng 2%. Báo cáo cũng gợi ý nếu cần có thể làm xét nghiệm gen tìm WWTR1-CAMTA1 fusion hoặc YAP1-TFE3 fusion.

Sau mổ, bệnh nhân hồi phục tốt. Theo dõi sau 3 năm, bệnh nhân không có khó chịu đặc biệt, chức năng gan và xét nghiệm sinh hóa bình thường.

U nội mô mạch máu gan HEHE là bệnh gì?

HEHE là một u gan ác tính hiếm, có nguồn gốc từ tế bào nội mô mạch máu. Bệnh nằm giữa nhóm u mạch máu lành tính và sarcoma mạch máu ác tính cao độ về mặt sinh học. Nói cách khác, nó không “hiền” như u máu gan thông thường, nhưng cũng không luôn tiến triển dữ dội như angiosarcoma.

HEHE thường gặp hơn ở người trưởng thành, có xu hướng gặp ở nữ nhiều hơn nam. Tuổi thường gặp được mô tả khoảng 30–40 tuổi, nhưng bệnh có thể xuất hiện ở nhiều độ tuổi khác nhau.

Điểm khó chịu của HEHE là biểu hiện lâm sàng rất không đặc hiệu. Bệnh nhân có thể:

không có triệu chứng,

đau âm ỉ hạ sườn phải,

mệt mỏi,

sụt cân,

khó chịu bụng,

hoặc phát hiện tình cờ khi siêu âm, CT, MRI.

Marker ung thư như AFP, CEA, CA19-9 có thể bình thường. Vì vậy, nếu chỉ dựa vào marker âm tính để yên tâm tuyệt đối thì hơi mạo hiểm. Marker không phải thám tử toàn năng. Nó chỉ là một manh mối, mà manh mối thì có lúc im lặng.

Vì sao HEHE dễ bị chẩn đoán nhầm?

HEHE hiếm, diễn tiến chậm, hình ảnh học đa dạng và marker thường không đặc hiệu. Đó là bốn lý do khiến nó dễ bị nhầm.

Trong ca này, bệnh nhân từng được sinh thiết và kết luận giả u viêm từ 15 năm trước. Nhưng sau đó khối u lớn dần, có tổn thương phổi vôi hóa, hình ảnh gan thay đổi và cuối cùng bệnh lý sau mổ chứng minh là HEHE.

Điều này không nhất thiết có nghĩa sinh thiết cũ “sai hoàn toàn”. Có thể do mẫu sinh thiết lấy chưa trúng vùng đại diện, khối u khi đó còn nhỏ, mô học khó đọc, hoặc tổn thương đã thay đổi theo thời gian. Sinh thiết gan rất có giá trị, nhưng nó cũng chỉ đọc được phần mô được lấy ra. Nếu lấy vào vùng viêm, hoại tử, xơ hóa hoặc không trúng vùng u điển hình, câu trả lời có thể không phản ánh toàn bộ khối u.

Vì vậy, với một khối gan được gọi là lành tính nhưng lại lớn dần, có nốt vệ tinh, có xâm lấn lân cận, hoặc có tổn thương ngoài gan nghi ngờ, cần đánh giá lại. Đừng để chữ “lành” của 15 năm trước ru ngủ hiện tại.

Những dấu hiệu hình ảnh nào gợi ý HEHE?

HEHE có một số dấu hiệu hình ảnh học khá đặc trưng, dù không phải ca nào cũng có đầy đủ.

Dấu co kéo bao gan

Do tổn thương thường nằm sát bao gan và có nhiều mô xơ, khối u có thể kéo lõm bao gan vào trong. Đây là một dấu hiệu gợi ý HEHE, đặc biệt khi gặp nhiều tổn thương ngoại vi.

Dạng bia hoặc lõi trung tâm

Trên CT hoặc MRI, HEHE có thể có kiểu tăng quang ngoại vi, trung tâm xơ hóa, hoại tử hoặc chất nhầy, tạo hình ảnh giống bia bắn. Vùng ngoại vi thường giàu tế bào u hơn, còn vùng trung tâm có nhiều mô đệm nhầy hoặc kính hóa.

Dấu kẹo mút

Dấu “lollipop sign” là hình ảnh tĩnh mạch gan hoặc nhánh tĩnh mạch cửa đi đến rìa tổn thương rồi bị chặn lại hoặc ôm quanh khối u, giống que cắm vào viên kẹo. Dấu này phản ánh xu hướng tế bào u xâm nhập xoang gan và hệ tĩnh mạch trong gan.

Các dấu hiệu này có thể giúp gợi ý HEHE, nhưng chẩn đoán cuối cùng vẫn cần mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Trong một số trường hợp, xét nghiệm gen tìm WWTR1-CAMTA1 hoặc YAP1-TFE3 giúp củng cố chẩn đoán.

HEHE có thể di căn phổi không?

Có.

HEHE có thể có tổn thương ngoài gan, trong đó phổi là vị trí thường được nhắc đến. Trong ca này, CT phát hiện hai phổi có nhiều nốt, phần lớn kèm vôi hóa, được nghi ngờ phù hợp với đặc điểm di căn vôi hóa của u nội mô mạch máu dạng biểu mô.

Điểm đáng chú ý là bệnh nhân vẫn sống ổn sau phẫu thuật và theo dõi 3 năm không có triệu chứng đặc biệt. Điều này phản ánh một đặc điểm của HEHE: diễn tiến có thể rất khác nhau giữa các bệnh nhân. Có người bệnh tiến triển chậm trong nhiều năm. Có người nặng hơn, đa ổ, lan rộng hoặc không còn khả năng phẫu thuật.

Vì vậy, HEHE cần được đánh giá toàn thân, không chỉ nhìn một khối trong gan. PET-CT, CT ngực, MRI gan, sinh thiết, giải phẫu bệnh và hội chẩn đa chuyên khoa có vai trò quan trọng.

Điều trị HEHE như thế nào?

Hiện HEHE chưa có một phác đồ chuẩn thống nhất cho mọi bệnh nhân. Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào số lượng tổn thương, vị trí, mức độ lan rộng trong gan, di căn ngoài gan, chức năng gan và thể trạng bệnh nhân.

Các phương pháp có thể bao gồm:

phẫu thuật cắt gan nếu tổn thương khu trú,

ghép gan trong một số trường hợp không thể cắt nhưng còn phù hợp,

TACE,

đốt u,

điều trị toàn thân,

hóa trị,

miễn dịch,

hoặc theo dõi sát trong một số trường hợp tiến triển rất chậm.

Với tổn thương khu trú trong gan, phẫu thuật cắt bỏ triệt căn có thể đem lại kết quả tốt. Nhưng nhiều bệnh nhân được phát hiện khi đã có nhiều ổ trong gan hoặc tổn thương ngoài gan, khiến phẫu thuật cắt một phần gan không còn phù hợp.

Trong ca này, bệnh nhân được cắt gan và cắt túi mật, sau mổ hồi phục tốt. Tuy nhiên, vì bệnh lý có ổ gieo rắc quanh khối, sát diện cắt, tổn thương phổi nghi ngờ và đây là u hiếm, theo dõi lâu dài vẫn rất quan trọng.

Bài học từ ca bệnh này

Ca bệnh này có vài điểm rất đáng nhớ.

Thứ nhất, một khối gan theo dõi lâu năm không có nghĩa chắc chắn là lành tính. Nếu khối u lớn lên, hình ảnh thay đổi hoặc xuất hiện tổn thương ngoài gan, cần đánh giá lại.

Thứ hai, marker ung thư bình thường không loại trừ u ác tính hiếm. AFP bình thường không có nghĩa gan chắc chắn ổn.

Thứ ba, sinh thiết cũ cần được đặt trong bối cảnh mới. Nếu diễn tiến lâm sàng không phù hợp với chẩn đoán ban đầu, cần cân nhắc sinh thiết lại, đọc lại lam bệnh, làm hóa mô miễn dịch hoặc xét nghiệm gen khi cần.

Thứ tư, với bệnh hiếm như HEHE, MDT rất quan trọng. Bệnh nhân nên được hội chẩn giữa gan mật, ngoại gan mật, ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và nếu cần có thêm y học hạt nhân.

Thứ năm, không nên xem mọi khối gan lâu năm là “ổn rồi”. Có những thứ chỉ vì chậm mà khiến con người mất cảnh giác. Rất tiếc, khối u không cần nhanh để nguy hiểm.

Khi nào người có khối gan cần đi khám lại sớm?

Nếu từng được chẩn đoán u gan lành tính hoặc giả u viêm, người bệnh vẫn nên tái khám đúng hẹn. Đặc biệt cần đi khám lại sớm nếu có một trong các tình huống sau:

khối u tăng kích thước,

xuất hiện đau hạ sườn phải,

sụt cân không rõ lý do,

vàng da,

sốt kéo dài,

marker ung thư thay đổi,

hình ảnh CT/MRI có nốt vệ tinh,

có tổn thương phổi hoặc vị trí khác nghi ngờ,

bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thấy đặc điểm không còn phù hợp tổn thương lành tính.

Điều cần tránh nhất là tự nhủ “15 năm rồi chắc không sao”. Câu này nghe rất an ủi, nhưng y học không cấp giấy bảo hành theo số năm.

Kết luận

U nội mô mạch máu gan dạng biểu mô là một u gan ác tính hiếm, diễn tiến âm thầm, dễ bị nhầm với giả u viêm, ung thư gan, ung thư đường mật hoặc di căn gan. Ca bệnh trên cho thấy một khối gan từng được xem là giả u viêm suốt 15 năm vẫn có thể là một bệnh lý ác tính hiếm khi được đánh giá lại bằng phẫu thuật và mô bệnh học.

Thông điệp thực tế không phải là hễ có u gan thì hoảng sợ. Thông điệp đúng là: khối u gan cần được theo dõi bằng bằng chứng mới, không phải bằng niềm tin cũ.

Nếu khối u lớn lên, hình ảnh thay đổi hoặc có tổn thương ngoài gan nghi ngờ, cần đánh giá lại nghiêm túc bằng CT/MRI chất lượng cao, sinh thiết hoặc phẫu thuật khi phù hợp, hóa mô miễn dịch, xét nghiệm gen và hội chẩn đa chuyên khoa.

Trong bệnh gan, sự yên lặng không phải lúc nào cũng là an toàn. Có khi đó chỉ là một khối u đang lớn lên rất kiên nhẫn.

Nguồn: [1] Kou K, Chen YG, Zhou JP, et al. Hepatic epithelioid hemangioendothelioma: Update on diagnosis and therapy. World J Clin Cases. 2020;8(18):3978-3987.

[2] Atyah MM, Sun Y, Yang Z. The challenges of hepatic epithelioid hemangioendothelioma: the diagnosis and current treatments of a problematic tumor. Orphanet J Rare Dis. 2024;19(1):449. Published 2024 Nov 30.

[3] Ajay PS, Tsagkalidis V, Casabianca A, et al. A review of hepatic epithelioid hemangioendothelioma-Analyzing patient characteristics and treatment strategies. J Surg Oncol. 2022;126(8):1423-1429.